4 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Обоснование сахарный диабет 1 типа

История болезни по эндокринологии: Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, декомпенсация, диабетическая ретинопатия (OS) 1 ст.

Ф.И.О Андрей Александрович

Диагноз: Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, декомпенсация, диабетическая ретинопатия (OS) 1 ст.

ЖАЛОБЫ

Больной жалуется на повышение аппетита, сухость во рту, жажду (преимущественно в утреннее и дневное время) до 3 литров в день, снижение массы тела за 3 месяца на 5 кг. Учащенное мочеиспускание, мочеиспускание в ночное время (1 раз).

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 1986 года (36 лет), когда появились следующие жалобы: повышенная жажда (до 8 литров в день), частое мочеиспускание, нарастающая слабость, сильное похудание (за 4 месяца больной похудел на 13 кг). Вирусных или иных тяжелых заболеваний перед этим не замечал. Обратился за помощью в октябре 1986 года, когда появился запах ацетона изо рта. Госпитализирован. Уровень гликемии – 18 ммоль/л, была обнаружена глюкоза и кетоновые тела в моче. Больному был поставлен диагноз Сахарный диабет I типа, назначена инсулинотерапия. Через 3 недели больной был выписан в состоянии компенсации. В 1988 году госпитализирован вновь с явлениями декомпенсации (сильная жажда и полиурия утром, чувство голода, потливость вечером и ночью). Уровень глюкозы не помнит. Больному скорректировали дозу инсулина. Настоящая госпитализация плановая, в феврале 2005 больной стал наблюдать явления декомпенсации (сухость во рту, жажду, полиурию, слабость), обратился к врачу, был госпитализирован.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Рос и развивался нормально. В школу пошел с семи лет. Окончил 8 классов и ПТУ. В дальнейшем работал водителем.

Во все периоды жизни питание было полноценным в качественном и количественном отношениях. Не курит. Алкоголь не употребляет.

Проживает в благоустроенной квартире. Жилищные условия удовлетворительные. Правила личной гигиены соблюдает регулярно.

Проживает в местности благополучной в экологическом и санитарно-эпидемиологическом отношениях. С инфекционными больными не контактировал. За пределы Смоленской области не выезжал. Переливания крови и прививок не проводилось.

Аллергические заболевание в анамнезе не выявлены.

Редко болеет ОРВИ (1 раз в 1.5 года ). В детстве перенес паротит, краснуху и ветряную оспу. Из операций отмечает: апендектомию. Указаний на туберкулез и венерические заболевания в анамнезе нет.

ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Масса тела 76 кг

ЧСС= 76 уд в мин.

АД = 120/80 мм. рт. ст.

На момент курации состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, поведение активное, реакция на окружающих адекватная. На вопросы отвечает охотно, общителен. Речь правильная, изложение чёткое, произношение верное. Моторные и психические функции соответствуют возрасту.

СОСТОЯНИЕ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ

Кожные покровы чистые, телесного цвета. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Конъюнктива глаз бледно-розовая. Цвет склер не изменен. Влажность кожи умеренная, эластичность в пределах нормы. Толщина кожной складки на симметричных участках одинаковая. Эндотелиальные симптомы «-».

Венозная сеть не расширена

Развит умеренно, распределён равномерно по всей поверхности тела.

Тургор тканей сохранён. Явных отёков нет.

КОСТНО – МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Грудная клетка в форме усечённого конуса. Ширина межрёберных промежутков на симметричных участках одинакова. Нормостенический тип телосложения. Грудная клетка симметричная, без деформаций.

Конечности одинаковой длины. Форма пальцев верхних и нижних конечностей без патологических изменений, плоскостопие не выявлено.

Суставы не изменены, обычной формы, бб. Пассивные и активные движения в суставах в полном объёме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Мышцы нижних конечностей развиты симметрично. Тонус мышц в норме. Сила мышц соответствует полу и возрасту. Парезов и параличей не выявлено. Мышцы б/б.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Дыхание через нос свободное, болезненность на проекции придаточных пазух носа отсутствует. Гортань обычная. Голос звучный. Выделений из носа нет. Слизистая ротовой полости розовая. Язык чистый, влажный, сосочки не гипертрофированы, трещин нет. Небные миндалины не увеличены, налета нет. Задняя стенка глотки не гиперемирована, без налета.

Грудная клетка имеет форму усеченного конуса, симметричная, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Выбухания и западения реберных промежутков нет. Ширина межреберных промежутков на симметричных участках одинакова. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Эпигастральный угол прямой .Лопатки расположены симметрично. Дыхание брюшного типа.ЧДД=18, пульс=76, соотношение ЧДД и ЧСС=1:4.2. Дыхание везикулярное. Одышки в покое нет.

Грудная клетка б/б, эластичная. Голосовое дрожание в норме, проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки.

При сравнительной перкуссии над всей областью лёгких определён ясный лёгочный звук. При топографической перкуссии:

Нижние границы лёгких

  • l. medioclavicularis 6-e ребро
  • l. axillaris media 8-е ребро 9-е ребро
  • l. scapularis 9-е ребро 10-е ребро
  • l. paravertebralis остистый отросток Th 11

Подвижность нижних краёв лёгких

  • l. axillaris media 3 см 3 см

Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония на симметричных участках не изменена.

СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Область сердца не изменена. Сердечный горб отсутствует. Сердечный толчок визуально не определяется. Пульсации сонных артерий набухания шейных вен, выбухания и западения межреберных промежутков не наблюдается. Венозная сеть не выражена.Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пульс 76/мин., синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, не ускоренный, равномерный. Капиллярный пульс не определяется.

Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии, не разлитой, площадью 1 см.кв., высотой 1 мм., умеренной силы.

ГРАНИЦЫ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ.

Границы Относительная Абсолютная

правая правый край грудины левый край грудины

левая 1.5 см кнутри от ближе к левой парастер-

среднеключичной линии нальной линии

верхняя 3-е ребро 4-е ребро

Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет.

Слизистая оболочка полости рта розовая влажная. Язык чистый, влажный, сосочки не увеличены, трещин нет. Кариозных зубов нет. Десна не изменены, не кровоточат. Задняя стенка глотки, твердое и мягкое небо не гиперемированы, не обложены, изъязвлений нет. Небные миндалины не выступают из-за края небных дужек, не гиперемированы, без налета. Глотание не нарушено. Прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Живот округлой формы, симметричный, нормальных размеров. Перистальтика на глаз не видна. Венозная сеть не выражена. Расхождения прямых мышц живота и грыж не выявлено. Мышцы передней брюшной стенки симметрично участвуют в акте дыхания. Стул оформлен, 1 раз в сутки, акт дефекации б/б.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Тонус мышц передней брюшной стенки умеренный. Необычные образования в брюшной полости не найдены. Напряжения и расхождения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Печень по краю рёберной дуги, селезёнка не увеличена.

При глубокой методической скользящей топографической пальпации по Образцову – Стражеско:

— в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, слегка подвижного тяжа d = ок. 2 см, без урчания.

— в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, не урчащего, мало смещаемого тяжа d = ок. 2 см.

-поперечная ободочная кишка пальпируется на 1.5 см. выше пупка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, не урчащего, ограниченно подвижного цилиндра d = ок. 2 см.

-в области правого фланка определяется восходящая ободочная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра d = ок. 1.5 см, ограниченно подвижного, не урчащего.

— в области левого фланка определяется нисходящая ободочная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра d = ок. 1.5 см, ограниченно подвижного, не урчащего.

-область тонкого кишечника при пальпации безболезненна.

Печень при пальпации: на0.5 см. выступает из-под края рёберной дуги. Нижний край её плотно – эластичный, безболезненный, гладкий, ровный.

При перкуссии: размеры печени по Курлову:

— по правой среднеключичной линии 11 см.

— по срединной линии 9 см.

— по рёберной дуге (слева) косой размер 6.5 см.

Симптомы Керра, Ортнера, косого удара, Сквирского, Мерфи, Ионаша, Боаса, Мюсси – Георгиевского, Курвуазье – отрицательны на момент курации.

Читать еще:  Асд 2 при сахарном диабете 2 типа отзывы о лечении

Поджелудочная железа не пальпируется. Симптомы Кача, Боаса, Менделя, Мейо – Робсона, Ионаиса – орицателны.

Желудок при пальпации. На 2 см. выше пупка пальпируется большая кривизна желудка в виде гладкой, мягкой, эластичной, тонкой складки.

Селезёнка не пальпируется. Перкуторные размеры её 4:6 см.

Пальпация мезентериальных л/у в зоне Штенберга безболезненна.

Кожные покровы в поясничной области обычного цвета, гиперемии не отмечается. Видимых отеков на лице, нижних конечностях, пояснице не наблюдается. Пастозности лица нет. Живот симметричный, округлой формы, не выступает за пределы реберных дуг. Мочевой пузырь не выступает за пределы лона.

Пальпаторно в области поясницы, крестца и на нижних конечностях отеков не выявлено. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются, пальпация безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется. Болевые точки и пальпация по ходу мочеточников безболезненны.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не выходит за пределы лона. Наличие свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

Мочеиспускание безболезненно, 4-5 раз в сутки. Цвет мочи соломенно-желтый.

Гипофиз: рост 175 см., соответствует возрасту и полу. Избытка или дефицита массы нет. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Щитовидная железа: не увеличена.

Паращитовидные железы: сухожильные и кожные рефлексы выражены умеренно.

Тимус : лимфатические узлы не увеличены

Надпочечники: мышечная система и скелет развиты соответственно возрасту и полу. Кожные покровы телесного цвета. ПЖК распределена равномерно. АД = 12080. Пристрастия к солёному нет. Жалоб со стороны ЖКТ нет.

Поджелудочная железа Больной жалуется на повышение аппетита, сухость во рту, жажду (преимущественно в утреннее и дневное время) до 3 литров в день, снижение массы тела за 3 месяца на 5 кг. Учащенное мочеиспускание, мочеиспускание в ночное время (1 раз).

Гонады: наружные половые органы сформированы правильно.

Эпифиз: отсутствуют признаки объёмного образования в черепе. Головных болей, запоров, брадикардии – нет.

Полную версию истории болезни по эндокринологии вы можете скачать здесь.

Обоснование клинического диагноза:

DS: Сахарный диабет I типа, стадия декомпенсации был поставлен на основании жалоб: общую слабость, снижение работоспособности, жажду, сухость во рту, учащённое мочеиспускание, плохой сон ночью и сонливое состояние днем, резкую перемену настроения со спокойностью к плаксивости, головные боли, повышенную потливость ладоней и одышку при физической нагрузке; аnamnesis morbi: считает себя больным с марта 2013 года, когда появились жалобы на общую слабость, снижение работоспособности, сухость во рту, жажду, чувство голода, повышенный аппетит, учащенное мочеиспускание, резкое снижение веса (со слов ребенка похудел за 2 недели на 8 кг), плохой сон ночью и сонливое состояние днем, чувство жара и гиперемии лица, с данными жалобами обратились к участковому врачу по месту жительства, уровень гликемии составил 33 ммоль/л. Педиатром был направлен в ГУЗ ИОДКБ эндокринологическое отделение на проведение соответствующего обследования и лечения, где был выставлен DS: Сахарный диабет І типа. В настоящее время беспокоят высокие показатели сахара крови, жажда, учащенное мочеиспускание, сухость во рту, периодическое ощущение гипогликемии, головные боли, одышку, чаще после физических нагрузок; аnamnesis vitae: выявлены следующие факторы риска: токсикоз 1 половины беременности: тошнота, рвота, пассивное курение. Умеренная биологическая отягощенность (группа риска). ОРВИ 3-4 раза в год. Индекс резистентности = 4/12 = 0,33, резистентность сниженная, кратность острых заболеваний за год = 4 раза (часто болеющий ребенок). Генеалогический индекс J = 0,25 – низкая отягощенность, наследственность отягощена по эндокринологическому статусу, пищевая аллергия по гистамино-либераторному типу; объективных данных: состояние больной средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, конституция астеничная, ФР среднее дизгармоничное,( дефицит массы тела), сухость во рту, влажность кожи умеренная, отмечается гипергидроз ладоней, наличие на плечах липодистрофий.

Данных дополнительного обследования: гликемический профиль: 15,5 ммоль/л, гликированный гемоглобин повышенный и составляет 12,5% .

по УЗИ: Эхометрические показатели поджелудочной железы ниже нормы.. Единичный мелкий кальцинат печени.

Sol. Сhumalogi 8°°- 10ЕД

Sol. Lantusi 22°°-18 ЕД

Sol. Berlitioni 600 ЕД в/в капельно № 10

Эссенциале по 1 капсуле 3 раза в день № 14

Пантокальцин по 1 капсуле 2 раза день № 14

Аевит по 1 драже 2 раза в день в течении месяца

Актовегил 5,0 мл в/в № 5 в течении 2 недель

Массаж липодистрофий № 10

Ультразвук с гепариновой мазью № 10

Данный диагноз следует дифференцировать с сахарным диабетом ІІ типа.

1.возраст к началу заболевания

2. начало болезни.

5. выраженность клинических.

6. течение диабета.

8. уровень кетоновых тел в крови.

10. сезонность начала заболевания.

11. уровни инсулина и С – пептида в плазме.

12. состояние поджелудочной железы.

13. лимфоциты и другие клетки воспаления в островке.

14. антитела к островкам поджелудочной железы.

16. конкордантность у монозиготных близнецов.

17. частота диабета у родственников.

19. поздние осложнения.

1. обычно до 30 лет.

4. несколько чаще болеют мужчины.

6. в ряде случаев лабил ьное

7. склонность к кетоацидозу.

8. часто повышен.

9. наличие глюкозы и часто ацетона.

10. нередко осенне-зимний.

11. инсулинотерапия и снижение уровня С – пептида.

12. уменьшение количества β-клеток, их дегрануляция, снижение или отсутствие в них инсулина.

13. присутствуют в первые недели заболевания.

14. обнаруживаются почти во всех случаях в первые недели заболевания.

15. сочетание с HLA-B8,В 15, DR3, DR4, Dw4.

18. диета (редукционная), сахарпонижающие препараты (реже инсулин).

Сахарный диабет 1 типа

Общая характеристика и основные клинические проявления сахарного диабета 1 типа, осложненного диабетической энцефалопатией 1 ст; диабетической полинейропатией 2 ст, катарактой. Порядок и принципы постановки данного диагноза, формирование схемы лечения.

РубрикаМедицина
Видистория болезни
Языкрусский
Дата добавления20.03.2012
Размер файла28,6 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Основной диагноз: Сахарный диабет 1 типа, средней степени тяжести, декомпенсированный.

Осложнения: Диабетическая энцефалопатия 1 ст; диабетическая полинейропатия 2 ст, осложнённая катаракта.

Сопутствующие заболевания: нет.

Жалобы на момент курации

сахарный диабет полинейропатия энцефалопатия

Жалобы на слабость, головокружение.

Жалобы на момент поступления

При активном опросе пациента беспокоили жажда (до 3-х литров в сутки); умеренная полиурия (до 3-х литров в сутки); сухость во рту; за пол года похудела на 20 кг; слабость, утомляемость; зуд кожи; наличие гипогликемии после капельницы, около 2-х раз на неделе (слабость, утомляемость, бледность, головокружение, неадекватное поведение); снижение остроты зрения (появление пятен перед глазами); ухудшение памяти; частые тянущие боли в нижних конечностях; одышка смешанного характера при физической нагрузке; выпадение волос на голове.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Пациентка узнала, что заболела сахарным диабетом в 2007 году, в возрасте 27 лет, когда появились первые симптомы: учащённое мочеиспускание, умеренная жажда, зуд кожи и боли в нижних конечностях, одышка смешанного характера при физической нагрузке. Острое начало заболевания. Появление первых симптомов болезни пациент связывает с ОРВИ. В 2007 году в ГКБ №1 был впервые сделан анализ на сахар крови — 2,4 ммоль/ л. Через 4 дня сахар крови — 22 моль/л. В 2012 году пациентку перевели в ГКБ №2. В больнице больной поставили диагноз: СД 1 тип средней степени тяжести, декомпенсация. Гликемия в начале заболевания 3-13 ммоль/л, принимала Новорапид 4+5+5Ед, Левемир 10+15Ед. Самочувствие на фоне терапии улучшилось. Наличие компенсации углеводного обмена есть. Пациентка соблюдает диету №9.

Поздние осложнения диабета отсутствуют.

Родилась в городе Владивостоке в 1979 году, доношенной (масса тела 3100 г., рост 47 см), воспитывалась в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. Пошла в школу с 7 лет, закончила 11 классов. После чего получила среднее образование.

Читать еще:  Не дали инвалидность по сахарному диабету 1 типа

Детские инфекции (туберкулёз, болезнь Боткина, вен. заболевания) отрицает.

Наследственный анамнез: не отягощён.

Бытовой анамнез: жилищные условия благоприятные.

Токсикологический анамнез: вредные привычки отрицает.

Профессиональный анамнез: сменная работа; мало выражена физическая активность труда; питается регулярно 3 раза в день лёгкой малокалорийной пищей; отмечает периоды психо-эмоционального перенапряжения в связи с работой.

Перенесённые заболевания: ветряная оспа, краснуха, ВПС — тетрада Фалло, была оперирована в 1989 году по поводу выраженного порока сердца.

Аллергологический анамнез: не отягощён.

Гинекологический анамнез: Месячные с 14 лет, циклустановился сразу. Менструации безболезненные, продолжительные (4 дня). Цикл регулярный 28 дней. Беременности не было.

Данные объективного осмотра (Status praesens)

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение астеническое. Питание удовлетворительное. Антропометрия: рост 165 см, вес 49 кг, индекс массы тела 17,9, окружность талии 62 см.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки.

Кожа: Кожные покровы бледно-розового цвета, видимые слизистые оболочки глаз, носа, губ, полости рта — розовые. Кожа обычной окраски, тургор снижен. Повышение потоотделения не отмечено. Влажность кожи нормальная. Сыпь, пигментация, стрии, расчёсы, фурункулы, нагноения, наличие язвенных дефектов, гиперкератозов стоп, рубцы отсутствуют. Запах ацетона изо рта отсутствует. Ногти тонкие, ломкие, оволосение по женскому типу.

Мышечная система: Развитие мышц и их тонус в норме. При пальпации и движении мышцы безболезненны, дрожания и тремора отдельных мышц не обнаружено. Парезов и параличей нет.

Костно-суставная система: При исследовании костей черепа, грудной клетки, таза, конечностей утолщений, искривлений других нарушений не установлено. При пальпации и перкуссии безболезненны.

Лимфатическая система: Затылочные, передние и задние шейные, подбородочные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатическе узлы не пальпируются.

Пальпация щитовидной железы: не пальпируется.

Система органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Эпигастральный угол прямой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, двигаются синхронно в такт дыхания. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.

Тип дыхания смешанный с преобладанием грудного. Дыхание ритмичное — 18 в минуту. Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. Соотношение фаз вдоха и выдоха не нарушено. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Сравнительная перкуссия лёгких

Над всеми участками лёгких перкуторный звук ясный лёгочный.

Дыхание над всей поверхностью лёгких везикулярное. Крепитации, хрипов и шума трения плевры не прослушивается.

Осмотр области сердца

Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок при осмотре не определяется. Патологических пульсаций не видно.

Пальпация области сердца

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью 2 кв. см., умеренной силы, средней амплитуды. Сердечный толчок отсутствует. Симптом «кошачьего мурлыканья» не обнаружен. Пульс на обеих руках ритмичен, 82 удара в минуту. АД 110/70.

Правая граница относительной тупости сердца расположена в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница относительной тупости сердца расположена по нижнему краю 3-го ребра.

Левая граница относительной тупости сердца расположена на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5-м межреберье.

В пяти классических точках аускультации выслушивается 2 тона и 2 паузы. В 1-й и 4-й точках аускультации лучше выслушивается I тон, продолжительный, низкий, следует после продолжительной паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсом на периферических артериях. Во 2-й и 3-й точках лучше выслушивается II тон, громкий, короткий, высокий, следует после менее продолжительной паузы, чем I тон, не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на периферических артериях, отмечается усиление II тона над клапаном аорты. Шумы и патологические ритмы не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует.

Органы пищеварения и брюшной полости.

Осмотр полости рта

Слизистая щёк, мягкого и твёрдого нёба, задней стенки глотки розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы нёбных дужек. Дёсны не изменены, бледно-розового цвета, не кровоточат, не изъязвлены. Зубы без изменений. Запах изо рта, трещины в углах рта и herpes labialis отсутствуют. Язык розовый, трещин, язв, отёчности нет.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не выявлено. Подкожная венозная сеть на боковых стенках живота и вокруг пупка не выражена. Грыжи, расхождение прямых мышц живота визуально не определяются. Передняя брюшная стенка мягкая, податливая, безболезненная, брюшной пресс развит слабо, зон гиперестезии нет.

Перкуссия печени по методу Курлова

Верхняя граница относительной тупости печени по правой срединно-ключичной линии находится на уровне VI ребра (первая точка).

Верхняя граница по передней срединной линии — определяется условно, проводят линию от точки полученной при перкуссии верхней границы по среднеключичной линии до пересечения ее с передней срединной линией (3 точка).

Нижняя граница печени расположена по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги (2 точка), на передней сре¬динной линии — на границе верхней и средней трети расстояния между ме¬чевидным отростком и пупком (4 точка), по левой реберной дуге — на уров¬не VII ребра (5 точка).

Первый размер — расстояние между верхней и нижней границами печени по срединно-ключичной линии — 9 см. (между 1 и 2 точками).

Второй размер — расстояние между третьей и четвёртой точками, 3 точкой служит точка пересечения перпендикуляра восстановленного из проксимальной точки к передней срединной линии — 8 см.

Третий или косой размер печени расположен между 3 и 5 точками. 5 точка соответствует нижней границе печени по левой рёберной дуге — 7 см.

Перкуссия селезёнки по методу Образцова

Нижний край селезенки определяется вдоль края левой реберной дуги на уровне X ребра до места появления притупленного звука (1 точка).

Верхний край селезенки определяется на линии в направлении первой точки до места появления притупленного звука (2-я точка).

Длинник селезенки — отрезок, соединяющий 1-ю и 2-ю точки — 6 см.

Поперечник селезенки определяется методом перкуссии от периферии к центру селезенки в направлении от ясного звука к тупому, по перпенди¬куляру, который делит длинник селезенки пополам, до появления притуп¬ленного звука (3-я точка). 4-ю точку определяют перкуторно снизу вверх, но нижнему отрезку перпендикуляра, который делит длинник селезенки пополам, до появления притупленного звука. Отрезок, соединяющий 3-ю и 4-ю точки — поперечник селезенки — 4 см.

Исследование поджелудочной железы

Пальпация поджелудочной железы

поджелудочная железа не пальпируется.

Припухлости и поражения кожи над почками нет.

Почки не пальпируются. Глубокая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненна.

Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащённое. Диурез адекватный.

Сознание ясное. Интеллект нормальный. На вопросы пациентка отвечает правильно. Своевременно. Нарушений речи не отмечено. Отмечается вспыльчивость, ухудшение памяти. Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию замедленная. Движения координированные, уверенные. Сухожильные рефлексы без особенностей. Болевая и тактильная чувствительность снижена на пальцах ног, в других областях не изменена. Общего тремора пальцев рук нет.

Конечности: кожа тёплая, окраска кожи в норме. Трофических изменений межпальцевых промежутков, тканей пальцев, отёчности на тыльной поверхности кистей, стоп, голеней не обнаружено. Пульсация сосудов нижних конечностей нормальная.

Оволосенение по женскому типу. Отмечается выпадение волос на голове. Молочные железы уменьшены в размере.

Основной: Сахарный диабет 1 тип средней степени тяжести, декомпенсация.

Осложнения: Диабетическая энцефалопатия 1 ст; диабетическая полинейропатия 2 ст, осложнённая катаракта.

1. Клинический анализ крови.

Читать еще:  Курсовая работа сахарном диабете 2 типа

2. Общий анализ мочи.

3. Ацетон в моче.

4. Суточные колебания глюкозы крови.

5. Билирубин, пробы печени.

6. Креатинин крови.

7. Уровень калия крови.

8. УЗИ щитовидной железы.

10. Консультация окулиста: исследование глазного дна.

Сахарный диабет 1 тип (стр. 1 из 2)

Диагноз:Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение,

Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия.

Пациент жалоб не предъявляет. Состояние стабильное. Поступил на контрольное обследование для последующей установки инсулиновой помпы.

Первые симптомы заболевания появились в мае 2007 года, на фоне повышенной физической нагрузки (спортивные тренировки).

Пациент стал отмечать сухость во рту, жажду, увеличение потребления воды в течение дня (до 4–5 л), а также учащенное обильное мочеиспускание, недомогание.

Данные симптомы: полиурия, поллакиурия, полидипсия беспокоили больного около месяца, после чего он обратился к участковому врачу по месту жительства.

Из поликлиники мальчик был направлен в ДРКБ.

В проведенном биохимическом исследовании крови была выявлена гипергликемия (глюкоза = 35 мммоль/л), пациент срочно госпитализирован.

Была назначена инсулинотерапия, подобрана оптимальная доза, которая позволила скоррегировать состояние больного.

Пациент ведет дневник самоконтроля, диету соблюдает, в школе диабета обучен. Каждый год проходит плановое обследование в стационаре. Гипогликемических, кетоацидотических ком не было.

По данным выписки из истории болезни предыдущей госпитализации

Доза инсулина составляла 0.77 ед/кг. Гликированный гемоглобин 9.4%. В общем и суточном анализе мочи белок отсутствует.

По УЗИ гепатолиенальной системы: печень не увеличена;

Консультация окулиста: Ангиопатия сетчатки. Миопия слабой степени.

Получал лечение: 8.00 хумалог 8 ед

13.00 хумалог 8 ед

18.00 хумалог 8 ед

Целью настоящей госпитализации является установка инсулиновой помпы.

Больной информирован о преимуществах помповой инсулинотерапии.

Также пациенту разъяснена методика набора и смены базальной дозы инсулина, принципы болюсной коррекции гликемии.

Состояние стабильное. Потребность в инсулине 0.75 ед/кг

1. Здоровье родителей и ближайших родственников:

– матери 35 лет – здорова,

– отцу 48 лет – здоров,

– сестре 16 лет – сахарный диабет 1 типа с 9 лет,

2. Внутриутробный период:

Инфекционных заболеваний в течение беременности мать не переносила, лекарственные вещества не принимала. Профессиональных вредностей у родителей нет. Роды, срочные, самостоятельные.

3. Период новорожденности:

Мальчик родился от второй беременности, вторых родов, доношенный.

Родовых травм нет.

4. Вскармливание: грудное вскармливание до 6 месяцев; все прикормы введены своевременно; аллергических реакций при введении прикорма не было.

5. Психофизическое развитие ребенка:

Соответствует возрасту. От сверстников в развитии не отстает.

ОРВИ, ветряная оспа.

Травм, операций не было.

7. Профилактические прививки: по календарю.

8. Медико-биологический анамнез:

· семья состоит из 4-х человек, из них: 2-е – взрослые, 2 – дети;

· материально-бытовые условия удовлетворительные, проживают в отдельной благоустроенной квартире;

· умеренные физические нагрузки.

· питание регулярное (диету соблюдает)

· психологический микроклимат в семье благоприятный.

9. Аллергический анамнез:

Не отягощен. Непереносимости лекарственных веществ, продуктов питания у больного и её родственников нет. Трансфузии крови, плазмы, гаммаглобулина не проводились.

Данные объективного обследования

Вес=55.5 кг, рост 163 см.

Общее состояние удовлетворительное: Самочувствие хорошее, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, нормостеническое. Сон спокойный, глубокий. Аппетит хороший.

Температура тела: 36.6

Кожа бледно-розового цвета, эластичная, нормальной влажности. Подкожных кровоизлияний, сухости, шелушения, сыпи нет.

Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. Зев не гиперемирован. Язык чистый, влажный.

Подкожная клетчаткаразвита умеренно, распределена равномерное. Отеков. пастозности не выявлено.

Лимфатические узлы не визуализируются, не пальпируются.

Кости и суставынормальной конфигурации, не деформированы. Ограничения подвижности не наблюдается, пассивные и активные движения свободные, в полном объёме.

Носовое дыхание свободное. Кашля нет.

Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Движение обеих половин грудной клетки при дыхании равномерное, симметричное. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания брюшной. Число дыханий в минуту 20.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не выявлено.

Аускультативно дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются.

Аускультация сердца. Тоны сердца чистые, ясные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту. Шумов нет.

Пульс симметричный, ритм правильный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 72 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый.

Живот нормальной формы, симметричен. Перистальтические движения не видны. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Мышцы живота участвуют в дыхании.

Поверхностная ориентировочная пальпация: напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненности не выявлено; симптом Щёткина – Блюмберга отрицательный.

При пальпации печень плотноэластической консистенции, гладкая, безболезненная, край острый, расположен у края реберной дуги.

Перкуторное определение размеров печени по Курлову.

По правой среднеключичной линии – 9 см;

По передней срединной линии – 8 см;

По краю реберной дуги – 7 см.

Исследование селезенки: Селезенка не пальпируется. Перкуторно не увеличена

Стул ежедневный, оформленный. Почки бимануально не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание не нарушено. Жидкость пьёт-усваивает. Диурез адекватен введённой жидкости.

Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение, стадия субкомпенсации. Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия

· ОАК с лейкоформулой

· Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, холестерин и его фракции, АСТ, АЛТ, мочевина, клиренс по эндогенному креатинину)

· Суточная моча на белок и сахар

· Моча по Нечипоренко

· УЗИ (печени, почек, щитовидной железы)

· Гормоны Т4 и ТТГ

· Консультация окулиста, невропатолога.

· Кровь на ВИЧ, HBsAg

· Кал на яйца глист

Данные лабораторных исследований:

Общий анализ крови 15.09.10

эритроциты – 4,5*1012 /л

лейкоциты – 6.25*109 /л

Палочкоядерные нейтрофилы – 1%

Удельный вес 1.020

глюкоза 1000 mg/dl

Заключение: протеинурия, глюкозурия

Гликемический профиль 19.09.10–20.09.10

Перед завтраком – 17.1 мммоль/л

Перед обедом – 17.9 ммоль/л

14.00 – 9.32 ммоль/л

Перед ужином – 5.68 ммоль/л

21.00 – 2.84 ммоль/л

3.00 – 5.29 ммоль/л

6.00 – 11.1 ммоль/л

Биохимический анализ 16.09.10

Общий белок – 76 г./л

Bi общ – 16.7 мкмоль/л

AST/ALT – 19/19 Е/л

Мочевина 5.04 ммоль/л

Клиренс (вес 55.5 кг, рост 163 см):

Креатинин крови – 47 мкмоль/л

Креатинин мочи – 3.47 ммоль/л

Клубочковая фильтрация – 55 мл/мин

Канальцевая реабсорбция – 98.9%

Суточный диурез – 850

Заключение: снижение клубочковой фильтрации.

Анализ мочи по Нечипоренко 20.09.10

Исследование сыворотки крови на гормональный статус 16.09.10

15.09.10 яйца глист не обнаружены.

Миопия слабой степени. Диабетическая ангиопатия сетчатки.

Диагноз:Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение,

Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия

Выставлен на основании

1) анамнеза заболевания:

пациент страдает сахарным диабетом 1 типа с 2007 года (в течение 4 лет)

2) Клинической картины:

Начало заболевания типичное: полиурия, поллакиурия, полидипсия, сухость во рту, слабость.

3) Лабораторных данных:

В анамнезе гипергликемия (до 35 ммоль/л – впервые выявленная), глюкозурия, кетонурия. На основании данных самоконтроля – гликемия дома до 10 мммоль/л. Гликемический профиль 19.09.10–20.09.10: глюкоза до 17.9 ммоль/л (гипергликемия)

2) Режим: палатный

3) Занятия на школе диабета

4) Заместительная терапия:

· 8 ч хумалог 8 ед

· 13 ч хумалог 8 ед

· 18 ч хумалог 8 ед

· 21 ч лантус 18 ед

5) Патогенетическая терапия

· Антиоксиданты: вит. А 1.65% по 6 капель (6000МЕ) в 8.00

Вит.Е 10% по 6 капель (12 мг) в 18.00

· Улучшение обменных процессов: ЛФК, витаминно-кислородный коктейль.

С 17.09.10 – установлена инсулиновая помпа Accu-ChecD-TRONplus + Accu-ChecRapid-DLink

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector