1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

История болезни сахарный диабет 3 типа что это такое

Диабет и всё о нем

01.08.2019 admin Комментарии Нет комментариев

Скачать историю болезни [18,9 Кб] Информация о работе

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

зав. кафедрой профессор

История болезни

I. Паспортные данные.

Ф.И.О. 1947 года рождения (52 года).

Живет по адресу:

В данный момент не работает. Находится на инвалидности 3 года (І группа инвалидности).

Поступил в клинику 14.10.99 по направлению врача-эндокринолога районной поликлиники.

II. Ведущие жалобы

Поступил с жалобами на появляющуюся несколько раз в день выраженную боль, продолжительное чувство онемения в нижних конечностях, жажду, слабость, быструю утомляемость; ухудшение зрения, памяти; расстройства стула.

III. Anamnesis morbi

Считает себя больным с 1978 года, когда впервые, со слов больного, был поставлен диагноз сахарного диабета. Тогда стали беспокоить жажда, никтурия, полиурия до 4 литров в сутки. Периодически (раз в 2-3 года ) находился на лечении в стационаре. Принимал пероральные гипогликемические препараты (букарбан, манинил), витаминсодержащие глазные капли.

Три года назад в связи с сильной стрессовой ситуацией у больного развилась диабетическая кома. Симптомы развились в течение недели и больной, попав в реанимационное отделение, находился 6 дней без сознания. При этом наблюдалась полиурия до 8 литров в сутки. До и после этого декомпенсации диабета больной не отмечал.

Сейчас находится на Ins. lente.(настоящ. доза 32ЕД утром и 6ЕД вечером). Последние 4-5 лет беспокоят боли в конечностях и снижение зрения.

IV. Anamnesis communis

Общее состояние больногого удовлетворительное, работоспособность сохранена, положение активное. Температура тела — 36,8 о С, температурная кривая постоянная, не изменяется. Кожные покровы сухие, бледные. Отеков не отмечается.

Со стороны органов сердечно-сосудистой больной жалоб не предъявляет. Артериальное давление нормальное (120/70).

Дыхание через нос свободное, голос не изменен. Жалоб со стороны дыхательной системы больной не предъявляет.

Органы пищеварения: аппетит хороший, сухость во рту. Жажда при обычном питьевом режиме, преимущественно появляется в утренние часы. Жевание и глотание свободное, изжогу больной отрицает, тошноты и рвоты не было. Боли в правом подреберье, неинтенсивного характера, появляющиеся нерегулярно. Стул нерегулярный, послабление стула.

Мочевыделительная система: мочеиспускание безболезненное, учащенное, (8-10 раз в сутки) без ночного перерыва, затруднений при мочеиспускании больной не испытывает Цвет мочи соломенно-желтый.

Нервная система: Общая характеристика, данная самим больным – спокойный, подвижный, общительный. Интерес к окружающему и к собственной участи не утрачен, жалуется на сниженную способность сосредоточиться. Настроение нормальное. Жалобы на периодические давящие головные боли в теменной и затылочной области, которые больной связывает с повышеннным артериальным давлением и с переменой погоды. Боли появляются часто и длятся от 15-20 минут и до часа. Сон ровный, память за последние 3 года ухудшилась, работоспособность снижена. Отмечает онемение, судороги нижних конечностей (после нагрузки) и гипестезию боковых поверхностей голеней.

Опорно-двигательный аппарат: больной предъявляет жалобы на периодические боли в нижних конечностях, связанные с нагрузкой или переменой погоды, иногда беспокоит чувство мышечной слабости. Движения в суставах в полном объеме, изменений формы и конфигурации суставов не наблюдается. Руки и ноги нормальной температуры.

Органы чувств: больной отмечает снижение зрения, мелькание “мушек” перед глазами. Вкус, слух и обоняние не нарушены.

V. Органы внутренней секреции:

Гипофиз: рост 190 см. вес тела колеблется в пределах 90 кг. Рост и вес отвечает возрастным нормам, тело пропорционально развито, распределение подкожного жирового слоя равномерно по мужскому типу. Телосложение нормостеническое, пропорциональное. Аппетит не нарушен. Исытывает чувство жажды, облегчающееся приемом жидкости. Отмечается никтурия (2-4 раза)

Щитовидная железа: не пальпируется; опухолевидных образований на шее не обнаружено; жалобы на боль или сдавление органов шеи больной не предъявляет. Экзофтальм отсутствует, на нарушений зрения больной не жалуется.

Паращитовидные железы: Больной жалуется на на боль по ходу мышц после нагрузки и при перемене погоды. Боли локализуются в нижних конечностях. Иногда после физической нагрузки наблюдаются парестезии нижних конечностей; ломкости ногтей, выпадения волос не отмечает.

Островковый аппарат поджелудочной железы: жалобы на слабость, сухость во рту в сочетании с жаждой. Наблюдается учащение мочеиспусканий (до 8-10) без ночного перерыва. Больной также отмечает плохую заживляемость ран, дерматиты.

Надпочечники: рост и развитие без отклонений. Кожа бледная, слизистые без видимых изменений. Распределение жировой клетчатки по андроидному типу.

Половые железы: Телосложение нормостеническое. Оволосение по мужскому типу.

VI. Anamnesis vitae

Родился в 1947 году в срок, вторым ребенком в семье. Жилищные условия в период детства оценивает как удовлетворительные. В школу пошел в 8 лет. Учился хорошо. В физическом развитии от сверстников не отставал. В детстве часто болел простудными заболеваниями. После службы в армии работал каменщиком. Из профессиональных вредностей отмечает частые переохлаждения. Питался нерегулярно, часто ел всухомятку. Курил на протяжении 30 лет, спиртным не злоупотребляет.

В 1967 и 1969 гг. перенес операцию по поводу паховой грыжи.

Женат, имеет двоих детей. Наследственность не отягощена. Аллергический анамнез не отягощен. Венерические заболевания отрицает.

VII. Status praesens objectivus

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное — нормостеническое. Рост 190 см, вес 90 кг. Температура тела нормальная. Осанка сутуловатая, голос громкий, речь ясная. Кожа бледного цвета, на ощупь обычная, тургор удовлетворительный, шелушений нет, обычной влажности. Температура кожи нижних конечностей нормальная. Волосы на голове без изменений. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отеков не наблюдается. Слизистые нормального цвета, без изменений.

Затылочные, заушные, предушные, шейные, под- и надключичные, подмышечные, локтевые паховые лимфатические узлы не пальпируются.

Подчелюстные лимфоузлы — подвижные, мягкие, безболезненные, не спаянные с кожей размером 0.5×0.8см.

Лицо симметричное, правильной формы, отеки под глазами, цвет кожи бледный.

Конечности симметричны, пропорциональны по отношению к другим частям тела. Степень развития мышц удовлетворительная.

Дыхательная система:Дыхание носом свободное, ритм правильный. Дыхательных движений 18 в минуту. Тип дыхания брюшной. Голос громкий, чистый. Форма грудной клетки нормостеническая, угол Людовика выражен умеренно, над- и подключичные области втянуты, обе половины грудной клетки симметричны. Надчревной угол прямой, межреберные промежутки умеренно резистентны. Грудная клетка симметрична при дыхании, дополнительная мускулатура в дыхании не участвует. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково. Перкуторный звук на симметричных участках одинаков, ясный легочной. Ширина полей Кренига — 5см. Высота стояния верхушек на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Грудная клетка безболезненна при пальпации.

Сахарный диабет 3 типа (панкреатогенный сахарный диабет)

Что такое диабет 3 типа?

Сахарный диабет 3 типа — это эндокринная болезнь, возникает на фоне первичного поражения поджелудочной железы различного генеза (чаще при хроническом панкреатите). По-научному в медицине его называют панкреатогенным сахарным диабетом.

При это заболевании эндокринная система перестает нормально функционировать, нарушая здоровье всех органов. панкреатогенный сахарны диабет препятствует образованию инсулина в поджелудочной железе, повышая уровень глюкозы в крови. От этих недугов страдает центральная нервная система. В медицине существуют вообщей сложности 4 типа диабета.

Сахарный диабет 3 типа сложное для жизни человека заболевание, сочетающее в себе еще 1 и 2 тип диабета. Может развиться болезнь Альцгеймера. Его природу происхождение на фоне диабета ученые долго пытались понять. Только в 2005 году смогли определить главную причину — это нехватка инсулина непосредственно в головном мозге. Специалисты не назначают, какое-то конкретное лечение, потому что симптомы бывают разнообразны.

Читать еще:  Можно есть арбуз при сахарном диабете второго типа

На всех стадиях болезни, панкреатогенный диабет 3 типа находят у 15 % населения. Наиболее подвержены этому типу сахарного диабета мужской пол, особенно после 40 лет.

Причины панкреатогенного сахарного диабета

В результате нарушении функции поджелудочной железы появляется сахарный диабет. Простым языком можно сказать, что вся эндокринная система дает сбои. Главные причины сахарного диабета 3 типа:

  • дисбактериоз хронической формы
  • панкреатит,гастрит и язва желудка;
  • воспаления слизистых стенок кишечника;
  • перенесенные вирусные заболевания;
  • неправильный рацион питания, приводящий к повышению массы тела;
  • наследственность.

Чаще всего, большую роль в возникновении панкреатогенного сахарного диабета играет частое обострение панкреатита. Таким образом, йод всасывается с удвоенной силой. Это неблагоприятно сказывается на всех органах пищеварительного тракта. Происходит нарушения в эндокринной работе.

После начала разрушения поджелудочной железы, наступает небольшая ремиссия. Спустя 5 лет панкреатогенный сахарный диабет 3 типа дает о себе знать. Люди за это время замечают только расстройство стула и не придают этому значения.

Патогенез

Поджелудочная железа способствует выбросу инсулина в кровь и регулирует глюкагон. За гормоны отвечают островки Лангерганса. Их местоположение определяется в конце железы. В результате внешних воздействии, например, употребление алкоголя, лекарственных препаратов происходит изменение в работе инсулярного аппарата.

Частое обострение панкреатита или операционные вмешательства на поджелудочной железе провоцируют образование панкреатогенного сахарного диабета 3 типа. Если болезнь прогрессирует, то начинается первая стадия склероза (болезнь Альцгеймера).

Трипсин в крови повышается, формируя отек железы. Инсулин перестает поступать в клетки головного мозга, в результате образуется гипергликемия. Эндокринный аппарат не контролирует свою работу. Вот так регенерирует сахарный диабет 3 типа.

Симптомы панкреатогенного сахарного диабета

Сначала недуг проявляет себя слабо, начиная с первых двух типов. Появляются такие симптомы, как постоянная жажда, сухость во рту и на кожных покровах. Человек начинает постоянно чесать тело, испытывая усталость и апатию. Мочеиспускание становится обильнее. Масса тела, как правило, повышается, но может оставаться на одном уровне.

Если обнаруживается один из симптомов, следует срочно обратиться к специалисту для исключения гликемических осложнений. Сахарный диабет 3 типа развивается постепенно от легкой до тяжелой стадий.

Симптомы легкой формы:

  • потеря памяти, а именно забывчивость. Мыслительные функции замедляются;
  • депрессия и апатия, раздражительность и нервозность;
  • потеря контроля времени и места нахождения;
  • расстройства стула, изжога.
  • бредовые идеи и поступки, появления галлюцинации;
  • судороги тела, онемение конечностей.

Стоит заменить, что диабет 3 типа может находиться на стадии ремиссии. Однако и у такой формы есть свои особенности, на которые стоит обратить внимание человеку с данным заболеванием. Симптомы, говорящие о наличие сахарного диабета:

  • дискомфорт в области сердца, периодические колющие боли;
  • головная боль особенно по утрам;
  • тяжесть в ногах;
  • диагностируется увеличение печени;
  • нарушаются органы зрения и слуха;
  • артериальное давление сильно повышается;
  • отеки конечностей и лица;
  • онемение рук и ног.

Осложнения

У людей страдающих панкреатогенным диабетом 3 типа наблюдается возникновение кетонурии и кетоацидоза, случаются периодические приступы гипогликемии. Человека не отпускает желание подкрепиться, даже если он плотно покушал.

Бросает в холодный пот, бледнее кожа в частности губы и повышается возбудимость. Резкие скачки уровня глюкозы в крови способствуют обморокам и могут привести к диабетической коме. Витамины не усваиваются в организме, развивается сильная стадия авитаминоза. Обмен веществ замедляется.

Диагностика

Распознать и назначить правильное лечение становится очень сложно диабетикам 3 типа. Воспаления в поджелудочной железе зачастую несут скрытый характер. Обычная сахароснижающая терапия и специальная диета не дают должного результата.

Диагностика заключает в себя следующие мероприятия:

  • консультация врача эндокринолога. Необходимо подробно изучить течение болезни, возможные причины и определить правильные симптомы;
  • оценивается качество поджелудочной железы. Назначается биохимический анализ крови. Сдается моча на анализы, что бы определить количество ацетона и глюкозы в её содержаний;
  • отслеживается гликемия. Врачу нужно знать, сколько глюкозы находится в крови после еды и натощак;
  • УЗИ и МРТ. Для правильной диагностики сахарного диабета следует пройти УЗИ брюшной полости. МРТ железы сможет показать правильные размеры и структуру, для исключения опухолей и новообразований.

Гораздо проще определить сахарный диабет 2 и 1 типа. Панкреатогенный диабет довольно долго не прогрессирует. Следует пройти полное исследование на наличие этого заболевания. В дальнейшем правильно подобранный курс лечения поможет заглушить болезнь.

Лечение панкреатогенного сахарного диабета

После диагноза, необходимо заняться лечением панкреатита и проработать профилактику. Вредные привычки только усугубят положение, отказ от них станет правильным решением. Нужно составить правильный рацион питания и скорректировать образ жизни, добавив больше физического труда или наоборот чаще отдыхать.

Комплекс лечения заключается в следующийм:

  • Правильная диета. Употребление белков и фруктов должно стать больше чем обычно. Сдобные, жареные, сладкие, копченные и острые блюда запрещены диабетикам 3 типа. Мясо и рыбы будет главным источником энергии. Разнообразные крупы без сахара возможны для употребления. Нужно стараться как можно чаще перекусывать. Раз в 4 часа будет достаточно. Добавки в виде соуса и майонеза категорически исключены.
  • Лекарственные препараты. Специально созданные препараты для контроля пищеварения. Улучшают метаболизм и борются с обострением панкреатита. Назначают сахаропонижающие препараты.
  • Послеоперационный курс. Врачи назначают после вмешательств на поджелудочной железе употреблять инсулин.

Прогноз и профилактика

Заболевание эффективно лечится курсом, направленным на улучшение работы поджелудочной железы. Гипогликемия отходит на второй план. В результате положительного действия удается стабилизировать уровень сахара в крови. Состояние человека постепенно улучшается.

Больным онкологией стоит дольше провести в реабилитационных условиях. Вредные привычки и неправильный рацион питания замедляют лечение. Врач-гастроэнтеролог должен стать вашим лучшим другом, если имеются подозрения на панкреатогенный сахарный диабет 3 типа.

История болезни Сахарный диабет: содержание, порядок ознакомления с документом пациентом

История болезни Сахарный диабет – это первый и главный медицинский документ, заполняющийся лечащим врачом при поступлении больного в клиническое отделение эндокринологии. Она может детально рассказать о том, что происходило с пациентом во время пребывания в стационаре (анализы, обследования, манипуляции, процедуры), а также является документальной базой для выставления счёт-фактуры страховой компании, и имеет юридическую силу для проведения разного рода экспертиз, в том числе и по поводу правильности поставленного диагноза, обоснованности и качества проведённого лечения.

Историю болезни и другие виды медицинских документов заполняет только лечащий врач

Лечение сахарного диабета длительный, а при сахарном диабете 1 типа – пожизненный процесс. Обычно в стационар попадают «опытные» диабетики уже с установленным диагнозом, у которых возникла декомпенсация и/или резкое обострение одного или нескольких диабетических осложнений, или пациенты, находящиеся в состоянии диабетической предкомы или комы. Однако возможен вариант, когда человек получает направление в стационар если у него обнаруживается впервые выявленный сахарный диабет.

В практике педиатрии История болезни Сахарный диабет 1 типа – частое явление, поскольку родителям зачастую сложно правильно контролировать сахар в крови у больного диабетом ребёнка, малыши и подростки скрытно «балуют» себя сладостями, и в результате неизбежны декомпенсация, кетоацидоз и экстренная госпитализация.

Согласие на обследование и лечение

Больные диабетом второго и первого типа, также, как и пациенты с несахарным диабетом или родители диабетика-ребёнка, попав в стационар не должны удивляться тому, что лечащий врач начнёт общение не с оформления Истории болезни, выясняя паспортные, другие личные данные или расспрашивая о жалобах.

Читать еще:  Диабет 1 типа и магнитотерапия

Первым делом больному надо будет дать письменное согласие на проведение обследований и выполнения лечения. Следует с пониманием подойти к этому вопросу, ведь без такого документа врач подвергает себя «юридическому риску» даже в случае великолепного и безупречного оказания медицинской помощи.

Если состояние пациента делает письменное волеизъявление невозможным, близкие родственники отсутствуют, а неоказание медицинской помощи грозит летальным исходом, то решение об оказании помощи без соответствующего документа принимает врачебный консилиум. Если же и это событие невозможно, тогда лечащий или дежурный врач принимает такое решение единолично, а после оказания неотложных манипуляций делает соответствующую запись в Истории болезни Сахарный диабет, и обязательно письменно уведомляет о таком решении вышестоящее начальство докладной запиской.

К сведению. Если больной или его законный представитель, или один из родителей больного несовершеннолетнего пациента, отказывается от подписи такого документа, то врач, после разъяснений о возможных последствиях, коротко заполнит основные пункты Истории болезни, где в произвольной форме будет описаны сам факт и причина отказа от получения медицинской помощи, с указанием даты и времени и за подписью самого пациента, родственника, родителя или другого лица, уполномоченного Законом РФ.

Образец Истории болезни: Сахарный диабет (эндокринология, педиатрия)

Не стоит удивляться и тому, что, казалось бы, документы, которые должны быть одинаковыми, например, История болезни при сахарном диабете 2 типа, в разных медицинских учреждениях будут выглядеть несколько по-разному. Дело в том, что единого закона, закрепляющего стандартный образец, не существует.

Таковые требования перечисляются в нормативных актах управлений здравоохранительных учреждений самого разного уровня. Тем не менее исторически сложилась некая стандартная форма, которая делает первичные медицинские документы История болезни приблизительно одинаковыми.

Заглавие

В заглавии документа указывается его название и краткая формулировка предположительного диагноза.

Вот несколько примеров:

  • История болезни: Сахарный диабет 1 типа, тяжёлой степени тяжести, в стадии декомпенсации;
  • История болезни: Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсированный, средней степени тяжести.

Чаще всего, причина СД1 – наследственность, а СД2 – лишний вес и малоподвижность

Неважно на кого (ребёнок, взрослые мужчина или женщина) заводится документ. При его заполнении будут соблюдаться единые правила, принятые в данном медицинском учреждении.

Забегая вперёд, также следует отметить:

  • назначение лекарственных препаратов и средства лучше отображать в отдельном документе (вкладыше) – листе назначений, где необходимо чётко обосновать почему выписывается конкретное лекарство, длительность и кратность его приёма;
  • назначение пяти и более лекарств требует подписи заведующего отделением эндокринологии (педиатрии);
  • лист назначений является единственным местом в Истории болезни, где возможно написание латинских терминов, а остальные сведения, в том числе и диагноз вписываются исключительно на русском языке;
  • в Истории болезни категорически запрещается применять сокращения и аббревиатуры, даже если они общеприняты и всем понятны;
  • при описках или ошибках недопустимо пользоваться закрашивающими или стирающими средствами, они должны быть зачёркнуты одной тонкой линией, а рядом должна стоять приписка – «исправленному верить».

Внимание! Использование в Истории болезни латинских терминов (за исключением листа назначений лекарственных препаратов), сокращений и аббревиатур, может расцениваться пациентом, как способ сокрытия лечащим врачом информации о его истинном состоянии здоровья.

Паспортные и другие личные данные

В «шапке» Истории болезни указываются:

  • сверху – полное название медицинского учреждения и отделения, принимающего больного;
  • в середине или снизу – паспортные и другие личные данные поступающего: ФИО, пол, полное количество лет, дата рождения, место работы (учёбы) и профессия, место постоянного проживания, национальность, а при необходимости и расовая принадлежность, которая может оказать существенное влияние на составление стратегии и тактики лечения.

Обязательно вписывается причина поступления в стационар, и ставится не только полная дата, но и время этого события.

Жалобы, Анамнезы болезни и жизни пациента

Любая нормативная инструкция обязывает врача внимательно выслушать все жалобы, тщательно собрать и чётко описать анамнез как самого заболевания, так здоровья в течение всей жизни пациента. Больному или его родственнику следует вспомнить, и тем более не скрывать наличие других заболеваний, перенесённых травм или операций.

Следует также максимально искренне ответить на вопросы врача о выполнении врачебных рекомендаций, регулярности и корректности приёма назначенных лекарств, прохождении профилактического лечения в стационарах или санаторно-курортных учреждениях, наличии вредных привычек, реальном физическом образе жизни.

Обоснование предварительного диагноза

Этот пункт Истории болезни вписывается только после тщательного и объективного осмотра.

У больных сахарным диабетом 1 и 2 типа отдельно описывается состояние таких органов и систем:

  • общий осмотр – рост, вес, психоэмоциональное состояние, ясность сознания, походка, координация движений, кожи, слизистых, мускулатуры, суставов и лимфоузлов, уровень слуха и зрения;
  • органы дыхания;
  • сердечно-сосудистая система;
  • пищеварительная система;
  • мочевыделительная система;
  • нервная система;
  • состояние нижних конечностей.

После этого выставляется предварительный диагноз:

  1. Основной, например, Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсированный, тяжёлой степени тяжести.
  2. Осложнения, например, диабетическая ангиопатия сосудов левой нижней конечности.
  3. Дополнительные, например, артериальная гипертензия (стадия IIА), ишемическая болезнь II степени, стенокардия напряжения, хронический пиелонефрит.

План обследований и его результаты, обоснование окончательного диагноза

После установки предварительного диагноза, для его уточнения, врач составляет поэтапный план выполнения анализов и инструментальных исследований, результаты которых переносятся в Историю болезни.

Затем следует детальное описание дифференциации диагноза Сахарный диабет с болезнью Иценко-Кушинга, почечным диабетом и несахарным диабетом. И только после этого врач очень детально обосновывает постановку окончательного диагноза.

На заметку. Перед собственно терапевтическим разделом Истории болезни, врачу рекомендовано расписать этиопатогенез конкретного основного диагноза.

Главное отличие сахарного диабета 1 и 2 типов

Лечение и дневник наблюдения

По мере прохождения лечения назначение лекарственных препаратов вписывается в листе назначений, а в самой Истории болезни перечисляется:

  • конкретно расписанные рекомендации по лечебному питанию, включая – расчёт необходимой калорийности, количество приёмов пищи в день, время приёма еды и объём от рекомендованной дневной нормы;
  • физиотерапевтические процедуры;
  • рекомендации по увеличению физической нагрузки.

Диета и ЛФК – неотъемлемые составляющие лечения сахарного диабета

Если в медицинском учреждении есть отдельное отделение ЛФК, то лечащий врач отправляет туда своего пациента. Заведующий отделением или методист лечебной физкультуры определяет больному конкретного инструктора, вместе с которым составляет индивидуальный план его занятий ЛФК. В отделении ЛФК ведётся отдельная документация, а перед выпиской пациента, составляется специальный лист-вкладыш, который подшивается в Историю болезни.

Раздел «Дневник наблюдения» ведётся врачом регулярно. Он заполняется, как правило, после обхода, 1 раз в 2-3 дня. Каждые 10-15 дней пишется промежуточный эпикриз, в котором описывается эффективность назначенного лечения и его коррекция.

Записи должны быть не формальными отписками, а как можно более детально отражать динамику состояния диабетика, включать описание изменений в лабораторных показателях контрольных анализов, обосновывать необходимость продления госпитализации или возможность выписки. Записываются не только действия врача, но и его мысли в отношении лечения больного.

Обратите внимание. Отдельно выделенными абзацами фиксируется обход и осмотр больного заведующим отделением. Такая процедура в первый раз должна произойти в течение трёх суток с момента поступления больного, а затем – с регулярностью один раз в неделю.

При к другому лечащему врачу, подписывается ещё одно согласие на обследование и лечение

Читать еще:  Можно ли при диабете 1 типа семечки

Эпикриз

История болезни Сахарный диабет заканчивается написанием эпикриза. Он может быть выписным, переводным или посмертным.

Эта часть документа должна включать в себя:

  • краткое описание госпитализации, в том числе – диагноз, анализы и обследования, подтверждающие его, выполненное лечение с обязательным перечислением всех процедур, манипуляций и методик, а также лекарственных средств в точной дозировке, кратностью и длительностью приёма;
  • чётко расписанные рекомендации по дальнейшему лечению – лекарства, способы контроля и методы коррекции глюкозы в крови, вид лечебной диеты и ограничений в питании, формы лечебной физкультуры и дозировка физической нагрузки.

Завершающий эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. В некоторых случаях в конце документа может появится третья подпись – заместителя главного врача по профилю (эндокринология, педиатрия).

На заметку. Второй, заверенный печатью, экземпляр Истории болезни выдаётся на руки больному под роспись в специальной графе первого, оригинального документа.

Процедура ознакомления пациента со своей Историей болезни

Ввиду того, что оригинал документа История болезни имеет юридическую силу, и может быть использован в суде для привлечения врачей или медучреждения к криминальной или административной ответственности, доступ к нему ограничен, и предоставляется с соблюдением специальных правил и предосторожностей.

В случае необходимости повторного ознакомления с ним пациентом или его законным представителем, требуется соблюсти следующую процедуру:

  • написать письменный запрос стандартизированной формы;
  • заверить его подписью главного врача медучреждения;
  • получить информацию о конкретном времени, дате и месте, где будет выполнена процедура (для этого в больницах обустраивается специальная комната и ведётся учетная документация посещения).

Перед тем, как оригинал Истрии болезни выдадут на руки для ознакомления, с него снимается бумажная копия, а посетитель даёт расписку о бережном отношении к документу. Полную информацию о порядке процедуры ознакомления с Историей болезни, хранящейся в архиве, можно найти в приказе МЗ РФ №425-н от 29.07.2016.

Отчество: *

Место жительства: г. Сыктывкар

Место работы: Колледж культуры, преподаватель. Инвалид III группы

Дата поступления: 9 февраля 2001 года

Порядок поступления: плановый

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент поступления:

Больная жалуется на повышение аппетита, сопровождающееся сердцебиением, сухость во рту, жажду (преимущественно в утреннее и дневное время) до 3 литров в день, снижение массы тела за 3 месяца на 5 кг. Учащенное мочеиспускание, мочеиспускание в ночное время (1 раз). Беспокоит нарастающая слабость с декабря – месяца, судороги, боли в стопах, ягодицах, паховой области, снижение памяти.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Считает себя больной с июня 1996 года (36 лет), когда появились следующие жалобы: повышенная жажда (до 8 литров в день), частое мочеиспускание, нарастающая слабость, сильное похудание (за 4 месяца больная похудела на 13 кг). Появились боли в ногах. Вирусных или иных тяжелых заболеваний перед этим не замечала. Обратилась в поликлинику в октябре 1996 года, когда появился запах ацетона изо рта. Госпитализирована. Уровень гликемии – 18 ммоль/л, была обнаружена глюкоза и кетоновые тела в моче. Больной был поставлен диагноз Сахарный диабет I типа, назначена традиционная инсулинотерапия – 54 ЕД/сут. Через 3 недели больная была выписана в состоянии компенсации. После выписки ежедневно отмечала гипогликемические состояния (нередко в ночное время), сопровождавшиеся потливостью, слабостью, дрожью, сильным чувством голода. Дозу инсулина не уменьшала. Через полгода частота подобных состояний уменьшилась. В 1997 году госпитализирована вновь с явлениями декомпенсации (сильная жажда и полиурия утром, чувство голода, потливость вечером и ночью), усилившейся болью в ногах. Гликемию не помнит. Больной скорректировали (уменьшили) дозу инсулина. После данной госпитализации гипогликемические состояния наблюдала гораздо реже. Анализ на гликемию делала 1 раз в месяц в поликлинике. Диету соблюдала, но дозу инсулина в зависимости от количества углеводов не меняла. Последующие госпитализации – ежегодно. В 1999 году прошла обучение в школе диабетика, но дневник не ведет, количество хлебных единиц в пище не подсчитывает. В этом же году получила III группу инвалидности по поводу настоящего заболевания. Настоящая госпитализация плановая, в декабре 2000 больная стала наблюдать явления декомпенсации (сухость во рту, жажду, полиурию, слабость), обратилась к врачу, была госпитализирована.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась в г. Сыктывкаре, закончила 10 классов, Ленинградский институт культуры. В 1981 вернулась в Сыктывкар в колледж культуры преподавателем сценического движения, где и работает до настоящего времени. Условия жизни в детстве и сейчас оценивает как удовлетворительные, питание нормальное. В детстве болела вирусными заболеваниями. В 1981 году во время беременности в течение 2 месяцев резко увеличилась щитовидная железа (2 степень по ВОЗ), через 2 месяца размеры железы так же быстро уменьшились до нормальных. К врачу по этому поводу не обращалась. Тяжелых травм, операций не было.

Семейный анамнез:

Наследственность не отягощена.

Гинекологический анамнез:

Месячные с 14 лет, цикл установился сразу. Очень болезненные, обильные, продолжительные (5 дней). Цикл регулярный 26 дней. 6 беременностей 3 родов (79, 82, 85 гг.) 3 медаборта

Туберкулез, венерические заболевания, контакты с инфекционными больными отрицает. В 1982 году перенесла вирусный гепатит.

Аллергических проявлений на какие-либо аллергены, продукты питания, лекарства не наблюдала.

Трансфузионный анамнез: Гемотрансфузий не было.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Вес : 54 кг (ИБ=1,05, ИМТ=21,9, ИТ/Б=0,76)

Общее состояние : удовлетворительное

Осанка и походка: в норме

Выражение лица: спокойное

Конституция: Нормостеник (Эпигастральный угол » 90°, направление ребер в грудном отделе косое)

Кожные покровы и слизистые

Кожные покровы бледные, обычной влажности. Кожа эластичная, влажная, тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, толщина складки на уровне пупка 1 см. Волосяной покров, симметричный, соответствует полу. Наблюдается лампасная алопеция и пятна некробиоза на голенях. Ногти на руках и ногах овальной формы, серо-розового цвета, чистые. Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Язык несколько увеличен в размере, по краям – отпечатки зубов.

Лимфатические узлы

Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, над- и подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Костная система

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено.

Мышечная система

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус сохранен.

Суставы обычной конфигурации, безболезненны при пальпации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Движения в суставах в полном объеме.

Дыхательная система

Осмотр

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 17/мин, тип дыхания грудной. Грудная клетка конусовидной формы, симметричная. При осмотре деформаций грудной клетки нет. Форма грудной клетки – нормостеническая. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Лопатки и ключицы плотно прилежат к грудной клетке, симметричны. Над- и подключичные ямки умеренно выражены.

Пальпаторно резистентность грудной клетки нормальная, участков болезненности не выявлено, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

Сравнительная перкуссия: Над всеми участками легких перкуторный тон ясный легочный.

Топографическая перкуссия: границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди – 3,5 см от ключицы справа и слева. Сзади – на уровне горизонтальной линии, проведенной через остистый отросток VII шейного позвонка у обоих легких. Поля Кренига: справа — 5 см , слева – 5,5 см.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector