81 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

История болезни сахарный диабет 2 типа у ребенка

История болезни по педиатрии( сахарный диабет).

Осталось ждать: 20 сек.

Предпросмотр документа

Министерство здравоохранения Украины

ГЗ « Луганский государственный медицинский университет»

Кафедра педиатрии с детской инфекцией и хирургией

Зав.кафедрой: д.м.н., проф. Безкаравайный Б.О.

Преподаватель: к.м.н., доц. Баутина Т.В.

Больная: Топчиева Лилия Сергеевна

Основной: Сахарный диабет тип 1, средней степени тяжести, в стадии декомпенсации с высоким риском для жизни

Сопутствующие заболевания: нет

Осложнения: Диабетическая ретинопатия 1, диабетическая нефропатия 2, диабетический гепатоз

Дата курации: 26.09.2013г.

Куратор: студент 5 группы V курса

ФИО: Топчиева Лилия Сергеевна

Место проживания: Антрацитовский р-н, с Дьякова,ул. Шевченко 41

Место работы: школьница

Дата поступления в клинику: 24.09.2013г. в 13.45

Дата начала курации: 26.09.2013г.

Диагноз при поступлении: Сахарный диабет ,1 тип, тяжелое течение.

На жажду 2 л, увеличение объема и частоты мочеиспускания (полиурия 2 л), потерю веса (5кг) за 1 мес.при сниженном аппетите, неустойчивость внимания, лабильность настроения.

Болеет сахарным диабетом с 2011 г., был выявлен при профилактическом осмотре ,связывает с генетической предрасположенностью. Течение заболевания стабильное, потому что получает:

Утром — хумулин R 8ЕД + хумулин N 18ЕД п/к за 30 мин.до завтрака

Днем — хумулин R 8ЕД п/к в 18.30

Вечером — хумулин N 18ЕД п/к в 21.30

На протяжении последнего года сахар в крови 9-15 ммоль/л. Частота контроля гликемии через день.

Вес при рождении 2,7кг. Наследственность по СД- материнская линия-прадедушка, отцовская линия-прабабушка болели сахарным диабетом тип1.

Профилактические прививки по календарю.

Хронические заболевания: нет

Травмы: закрытая травма грудной клетки, постравматический правосторонний пневмоторакс(январь 2013)

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на медикаменты отрицает.

Перенесенные заболевания: нет

Эпидемиологический анамнез: в семье и в школе инфекционные заболевания за последние 21 день не выявлены.

Вредные привычки: отрицает.

Данные объективного исследования

Общее состояние больной средней тяжести, сознание ясное, , положение активное. Рост 148 см, вес 34 кг Физическое развитие среднее дисгармоничное из-за пониженной массы тела. Конституция нормостеническая. Внешний вид соответствует возрасту. Патологических изменений голоса и походки не отмечается.

Кожные покровы естественной окраски, умеренно влажные, чистые, эластичные, теплые. Сосудистые изменения на коже не выявлены. Симптомы щипка, молоточка и жгута отрицательны. Шелушения, язв нет. Изменений придатков кожи не отмечается. Волосяной покров соответствует полу. Дермографизм красный разлитой нестойкий. Слизистые влажные, розовой окраски.

Подкожная клетчатка выражена недостаточно, тургор сохранен. Толщина кожной складки на животе 2 см, у угла лопатки 1 см, на внутренней поверхности бедра 1,5 см. Отеки не выявлены. Подкожная эмфизема отсутствует.

Лимфатические узлы: пальпаторно определяются подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые и подколенные группы узлов. Они единичные, не увеличены, эластичной консистенции, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.

Мышечная система развита удовлетворительно, участков дистрофии и атрофии нет. Тонус мышц сохранен. Сила мышц достаточная. При пальпации безболезненные. Уплотнений, контрактур, асимметрии отдельных групп мышц не выявлено.

Костная система: Форма костей обычная, деформации не наблюдаются. При ощупывании и поколачивании безболезненны.

Суставы: конфигурация обычная, увеличений в объеме не отмечается, движения в суставах совершаются в полном объеме. Кожа над суставами не изменена.

Осмотр.Деформаций носа, грудной клетки нет. Дыхание свободное, через нос, ритмичное. Тип дыхание брюшной. ЧДД -26/мин. Грудная клетка правильной формы. Обе ее половины активно и равномерно участвуют в дыхании. Ключицы симметричны, лопатки при опущенных руках на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.

Пальпация. Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание в симметричных точках одинаковое.

Сравнительная перкуссия. В симметричных участках грудной клетки выявляется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия в пределах возрастной нормы.

Аускультация. Над всеми аускультативными точками симметричных участков легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, побочных дыхательных шумов нет.

Осмотр. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный горб, ”пляска каротид”, извитость сосудов, набухание яремных вен, а также эпигастральная пульсация отсутствуют.

Пальпация. Верхушечный толчок локальный, умеренной силы, определяется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок, систолическое, диастолическое дрожание пальпаторно не определяются.

Перкуссия в пределах возрастной нормы.

Аускультация. Над всеми аускультативными точками тоны звучные, имеется дыхательная аритмия. Шумы, расщепления, раздвоения тонов не выявлены.

Осмотр. Слизистые полости рта влажные, язык обложен серовато-белым налетом, больше на спинке. Зев спокойный. Живот симметричный, активно и равномерно участвует в дыхании. Видимой перистальтики, грыжевых выпячиваний и расширений подкожных вен живота не определяется.

Поверхностная пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный, брюшной пресс хорошо развит, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Перитонеальные симптомы отрицательные.

Глубокая пальпация. Печень выступает за край реберной дуги на 2 см. Край гладкий, поверхность гладкая, консистенция эластичная. Болезненность отсутствует. Желчный пузырь пальпаторно не определяется, пузырные симптомы отрицательные.

Осмотр. В левом подреберье выпячивание и деформация не выявляется. Пальпаторно селезенка не определяется.

Осмотр. Поясничная область нормальной конфигурации. Гиперемия и припухлости не наблюдаются. В надлобковой области изменения не выражены.

Пальпация. В положении лежа и стоя почки пальпаторно не определяются. Мочевой пузырь не пальпируется. В мочеточниковых точках болезненность отсутствует.

Перкуссия. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный.

Жалоб больной на жажду 2 л, увеличение объема и частоты мочеиспускания (полиурия 2 л), потерю веса (5кг) за 1 мес.при сниженном аппетите, неустойчивость внимания, лабильность настроения.

Данных анамнеза заболевания: болеет сахарным диабетом с 2011 г., связывает с генетической предрасположенностью

Данных анамнеза жизни: наследственность по СД- материнская линия-прадедушка, отцовская линия-прабабушка болели сахарным диабетом тип1.

Данных объективного исследования: Подкожная клетчатка выражена недостаточно, Печень выступает за край реберной дуги на 2 см. Край гладкий, поверхность гладкая, консистенция эластичная

Можно поставить предварительный диагноз: Сахарный диабет тип 1

История болезни по эндокринологии: Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, декомпенсация, диабетическая ретинопатия (OS) 1 ст.

Ф.И.О Андрей Александрович

Диагноз: Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, декомпенсация, диабетическая ретинопатия (OS) 1 ст.

ЖАЛОБЫ

Больной жалуется на повышение аппетита, сухость во рту, жажду (преимущественно в утреннее и дневное время) до 3 литров в день, снижение массы тела за 3 месяца на 5 кг. Учащенное мочеиспускание, мочеиспускание в ночное время (1 раз).

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 1986 года (36 лет), когда появились следующие жалобы: повышенная жажда (до 8 литров в день), частое мочеиспускание, нарастающая слабость, сильное похудание (за 4 месяца больной похудел на 13 кг). Вирусных или иных тяжелых заболеваний перед этим не замечал. Обратился за помощью в октябре 1986 года, когда появился запах ацетона изо рта. Госпитализирован. Уровень гликемии – 18 ммоль/л, была обнаружена глюкоза и кетоновые тела в моче. Больному был поставлен диагноз Сахарный диабет I типа, назначена инсулинотерапия. Через 3 недели больной был выписан в состоянии компенсации. В 1988 году госпитализирован вновь с явлениями декомпенсации (сильная жажда и полиурия утром, чувство голода, потливость вечером и ночью). Уровень глюкозы не помнит. Больному скорректировали дозу инсулина. Настоящая госпитализация плановая, в феврале 2005 больной стал наблюдать явления декомпенсации (сухость во рту, жажду, полиурию, слабость), обратился к врачу, был госпитализирован.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Рос и развивался нормально. В школу пошел с семи лет. Окончил 8 классов и ПТУ. В дальнейшем работал водителем.

Во все периоды жизни питание было полноценным в качественном и количественном отношениях. Не курит. Алкоголь не употребляет.

Проживает в благоустроенной квартире. Жилищные условия удовлетворительные. Правила личной гигиены соблюдает регулярно.

Проживает в местности благополучной в экологическом и санитарно-эпидемиологическом отношениях. С инфекционными больными не контактировал. За пределы Смоленской области не выезжал. Переливания крови и прививок не проводилось.

Аллергические заболевание в анамнезе не выявлены.

Редко болеет ОРВИ (1 раз в 1.5 года ). В детстве перенес паротит, краснуху и ветряную оспу. Из операций отмечает: апендектомию. Указаний на туберкулез и венерические заболевания в анамнезе нет.

ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Масса тела 76 кг

ЧСС= 76 уд в мин.

АД = 120/80 мм. рт. ст.

На момент курации состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, поведение активное, реакция на окружающих адекватная. На вопросы отвечает охотно, общителен. Речь правильная, изложение чёткое, произношение верное. Моторные и психические функции соответствуют возрасту.

Читать еще:  Лабораторная диагностика сахарного диабета 1 и 2 типа

СОСТОЯНИЕ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ

Кожные покровы чистые, телесного цвета. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Конъюнктива глаз бледно-розовая. Цвет склер не изменен. Влажность кожи умеренная, эластичность в пределах нормы. Толщина кожной складки на симметричных участках одинаковая. Эндотелиальные симптомы «-».

Венозная сеть не расширена

Развит умеренно, распределён равномерно по всей поверхности тела.

Тургор тканей сохранён. Явных отёков нет.

КОСТНО – МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Грудная клетка в форме усечённого конуса. Ширина межрёберных промежутков на симметричных участках одинакова. Нормостенический тип телосложения. Грудная клетка симметричная, без деформаций.

Конечности одинаковой длины. Форма пальцев верхних и нижних конечностей без патологических изменений, плоскостопие не выявлено.

Суставы не изменены, обычной формы, бб. Пассивные и активные движения в суставах в полном объёме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Мышцы нижних конечностей развиты симметрично. Тонус мышц в норме. Сила мышц соответствует полу и возрасту. Парезов и параличей не выявлено. Мышцы б/б.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Дыхание через нос свободное, болезненность на проекции придаточных пазух носа отсутствует. Гортань обычная. Голос звучный. Выделений из носа нет. Слизистая ротовой полости розовая. Язык чистый, влажный, сосочки не гипертрофированы, трещин нет. Небные миндалины не увеличены, налета нет. Задняя стенка глотки не гиперемирована, без налета.

Грудная клетка имеет форму усеченного конуса, симметричная, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Выбухания и западения реберных промежутков нет. Ширина межреберных промежутков на симметричных участках одинакова. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Эпигастральный угол прямой .Лопатки расположены симметрично. Дыхание брюшного типа.ЧДД=18, пульс=76, соотношение ЧДД и ЧСС=1:4.2. Дыхание везикулярное. Одышки в покое нет.

Грудная клетка б/б, эластичная. Голосовое дрожание в норме, проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки.

При сравнительной перкуссии над всей областью лёгких определён ясный лёгочный звук. При топографической перкуссии:

Нижние границы лёгких

  • l. medioclavicularis 6-e ребро
  • l. axillaris media 8-е ребро 9-е ребро
  • l. scapularis 9-е ребро 10-е ребро
  • l. paravertebralis остистый отросток Th 11

Подвижность нижних краёв лёгких

  • l. axillaris media 3 см 3 см

Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония на симметричных участках не изменена.

СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Область сердца не изменена. Сердечный горб отсутствует. Сердечный толчок визуально не определяется. Пульсации сонных артерий набухания шейных вен, выбухания и западения межреберных промежутков не наблюдается. Венозная сеть не выражена.Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пульс 76/мин., синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, не ускоренный, равномерный. Капиллярный пульс не определяется.

Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии, не разлитой, площадью 1 см.кв., высотой 1 мм., умеренной силы.

ГРАНИЦЫ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ.

Границы Относительная Абсолютная

правая правый край грудины левый край грудины

левая 1.5 см кнутри от ближе к левой парастер-

среднеключичной линии нальной линии

верхняя 3-е ребро 4-е ребро

Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет.

Слизистая оболочка полости рта розовая влажная. Язык чистый, влажный, сосочки не увеличены, трещин нет. Кариозных зубов нет. Десна не изменены, не кровоточат. Задняя стенка глотки, твердое и мягкое небо не гиперемированы, не обложены, изъязвлений нет. Небные миндалины не выступают из-за края небных дужек, не гиперемированы, без налета. Глотание не нарушено. Прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Живот округлой формы, симметричный, нормальных размеров. Перистальтика на глаз не видна. Венозная сеть не выражена. Расхождения прямых мышц живота и грыж не выявлено. Мышцы передней брюшной стенки симметрично участвуют в акте дыхания. Стул оформлен, 1 раз в сутки, акт дефекации б/б.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Тонус мышц передней брюшной стенки умеренный. Необычные образования в брюшной полости не найдены. Напряжения и расхождения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Печень по краю рёберной дуги, селезёнка не увеличена.

При глубокой методической скользящей топографической пальпации по Образцову – Стражеско:

— в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, слегка подвижного тяжа d = ок. 2 см, без урчания.

— в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, не урчащего, мало смещаемого тяжа d = ок. 2 см.

-поперечная ободочная кишка пальпируется на 1.5 см. выше пупка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, не урчащего, ограниченно подвижного цилиндра d = ок. 2 см.

-в области правого фланка определяется восходящая ободочная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра d = ок. 1.5 см, ограниченно подвижного, не урчащего.

— в области левого фланка определяется нисходящая ободочная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра d = ок. 1.5 см, ограниченно подвижного, не урчащего.

-область тонкого кишечника при пальпации безболезненна.

Печень при пальпации: на0.5 см. выступает из-под края рёберной дуги. Нижний край её плотно – эластичный, безболезненный, гладкий, ровный.

При перкуссии: размеры печени по Курлову:

— по правой среднеключичной линии 11 см.

— по срединной линии 9 см.

— по рёберной дуге (слева) косой размер 6.5 см.

Симптомы Керра, Ортнера, косого удара, Сквирского, Мерфи, Ионаша, Боаса, Мюсси – Георгиевского, Курвуазье – отрицательны на момент курации.

Поджелудочная железа не пальпируется. Симптомы Кача, Боаса, Менделя, Мейо – Робсона, Ионаиса – орицателны.

Желудок при пальпации. На 2 см. выше пупка пальпируется большая кривизна желудка в виде гладкой, мягкой, эластичной, тонкой складки.

Селезёнка не пальпируется. Перкуторные размеры её 4:6 см.

Пальпация мезентериальных л/у в зоне Штенберга безболезненна.

Кожные покровы в поясничной области обычного цвета, гиперемии не отмечается. Видимых отеков на лице, нижних конечностях, пояснице не наблюдается. Пастозности лица нет. Живот симметричный, округлой формы, не выступает за пределы реберных дуг. Мочевой пузырь не выступает за пределы лона.

Пальпаторно в области поясницы, крестца и на нижних конечностях отеков не выявлено. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются, пальпация безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется. Болевые точки и пальпация по ходу мочеточников безболезненны.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не выходит за пределы лона. Наличие свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

Мочеиспускание безболезненно, 4-5 раз в сутки. Цвет мочи соломенно-желтый.

Гипофиз: рост 175 см., соответствует возрасту и полу. Избытка или дефицита массы нет. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Щитовидная железа: не увеличена.

Паращитовидные железы: сухожильные и кожные рефлексы выражены умеренно.

Тимус : лимфатические узлы не увеличены

Надпочечники: мышечная система и скелет развиты соответственно возрасту и полу. Кожные покровы телесного цвета. ПЖК распределена равномерно. АД = 12080. Пристрастия к солёному нет. Жалоб со стороны ЖКТ нет.

Поджелудочная железа Больной жалуется на повышение аппетита, сухость во рту, жажду (преимущественно в утреннее и дневное время) до 3 литров в день, снижение массы тела за 3 месяца на 5 кг. Учащенное мочеиспускание, мочеиспускание в ночное время (1 раз).

Гонады: наружные половые органы сформированы правильно.

Эпифиз: отсутствуют признаки объёмного образования в черепе. Головных болей, запоров, брадикардии – нет.

Полную версию истории болезни по эндокринологии вы можете скачать здесь.

Лечение диабета

18.02.2019 admin Комментарии Нет комментариев

Скачать историю болезни [18,9 Кб] Информация о работе

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

зав. кафедрой профессор

История болезни

I. Паспортные данные.

Ф.И.О. 1947 года рождения (52 года).

Живет по адресу:

В данный момент не работает. Находится на инвалидности 3 года (І группа инвалидности).

Поступил в клинику 14.10.99 по направлению врача-эндокринолога районной поликлиники.

II. Ведущие жалобы

Поступил с жалобами на появляющуюся несколько раз в день выраженную боль, продолжительное чувство онемения в нижних конечностях, жажду, слабость, быструю утомляемость; ухудшение зрения, памяти; расстройства стула.

III. Anamnesis morbi

Считает себя больным с 1978 года, когда впервые, со слов больного, был поставлен диагноз сахарного диабета. Тогда стали беспокоить жажда, никтурия, полиурия до 4 литров в сутки. Периодически (раз в 2-3 года ) находился на лечении в стационаре. Принимал пероральные гипогликемические препараты (букарбан, манинил), витаминсодержащие глазные капли.

Читать еще:  Можно квашенную капусту при сахарном диабете 2 типа

Три года назад в связи с сильной стрессовой ситуацией у больного развилась диабетическая кома. Симптомы развились в течение недели и больной, попав в реанимационное отделение, находился 6 дней без сознания. При этом наблюдалась полиурия до 8 литров в сутки. До и после этого декомпенсации диабета больной не отмечал.

Сейчас находится на Ins. lente.(настоящ. доза 32ЕД утром и 6ЕД вечером). Последние 4-5 лет беспокоят боли в конечностях и снижение зрения.

IV. Anamnesis communis

Общее состояние больногого удовлетворительное, работоспособность сохранена, положение активное. Температура тела — 36,8 о С, температурная кривая постоянная, не изменяется. Кожные покровы сухие, бледные. Отеков не отмечается.

Со стороны органов сердечно-сосудистой больной жалоб не предъявляет. Артериальное давление нормальное (120/70).

Дыхание через нос свободное, голос не изменен. Жалоб со стороны дыхательной системы больной не предъявляет.

Органы пищеварения: аппетит хороший, сухость во рту. Жажда при обычном питьевом режиме, преимущественно появляется в утренние часы. Жевание и глотание свободное, изжогу больной отрицает, тошноты и рвоты не было. Боли в правом подреберье, неинтенсивного характера, появляющиеся нерегулярно. Стул нерегулярный, послабление стула.

Мочевыделительная система: мочеиспускание безболезненное, учащенное, (8-10 раз в сутки) без ночного перерыва, затруднений при мочеиспускании больной не испытывает Цвет мочи соломенно-желтый.

Нервная система: Общая характеристика, данная самим больным – спокойный, подвижный, общительный. Интерес к окружающему и к собственной участи не утрачен, жалуется на сниженную способность сосредоточиться. Настроение нормальное. Жалобы на периодические давящие головные боли в теменной и затылочной области, которые больной связывает с повышеннным артериальным давлением и с переменой погоды. Боли появляются часто и длятся от 15-20 минут и до часа. Сон ровный, память за последние 3 года ухудшилась, работоспособность снижена. Отмечает онемение, судороги нижних конечностей (после нагрузки) и гипестезию боковых поверхностей голеней.

Опорно-двигательный аппарат: больной предъявляет жалобы на периодические боли в нижних конечностях, связанные с нагрузкой или переменой погоды, иногда беспокоит чувство мышечной слабости. Движения в суставах в полном объеме, изменений формы и конфигурации суставов не наблюдается. Руки и ноги нормальной температуры.

Органы чувств: больной отмечает снижение зрения, мелькание “мушек” перед глазами. Вкус, слух и обоняние не нарушены.

V. Органы внутренней секреции:

Гипофиз: рост 190 см. вес тела колеблется в пределах 90 кг. Рост и вес отвечает возрастным нормам, тело пропорционально развито, распределение подкожного жирового слоя равномерно по мужскому типу. Телосложение нормостеническое, пропорциональное. Аппетит не нарушен. Исытывает чувство жажды, облегчающееся приемом жидкости. Отмечается никтурия (2-4 раза)

Щитовидная железа: не пальпируется; опухолевидных образований на шее не обнаружено; жалобы на боль или сдавление органов шеи больной не предъявляет. Экзофтальм отсутствует, на нарушений зрения больной не жалуется.

Паращитовидные железы: Больной жалуется на на боль по ходу мышц после нагрузки и при перемене погоды. Боли локализуются в нижних конечностях. Иногда после физической нагрузки наблюдаются парестезии нижних конечностей; ломкости ногтей, выпадения волос не отмечает.

Островковый аппарат поджелудочной железы: жалобы на слабость, сухость во рту в сочетании с жаждой. Наблюдается учащение мочеиспусканий (до 8-10) без ночного перерыва. Больной также отмечает плохую заживляемость ран, дерматиты.

Надпочечники: рост и развитие без отклонений. Кожа бледная, слизистые без видимых изменений. Распределение жировой клетчатки по андроидному типу.

Половые железы: Телосложение нормостеническое. Оволосение по мужскому типу.

VI. Anamnesis vitae

Родился в 1947 году в срок, вторым ребенком в семье. Жилищные условия в период детства оценивает как удовлетворительные. В школу пошел в 8 лет. Учился хорошо. В физическом развитии от сверстников не отставал. В детстве часто болел простудными заболеваниями. После службы в армии работал каменщиком. Из профессиональных вредностей отмечает частые переохлаждения. Питался нерегулярно, часто ел всухомятку. Курил на протяжении 30 лет, спиртным не злоупотребляет.

В 1967 и 1969 гг. перенес операцию по поводу паховой грыжи.

Женат, имеет двоих детей. Наследственность не отягощена. Аллергический анамнез не отягощен. Венерические заболевания отрицает.

VII. Status praesens objectivus

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное — нормостеническое. Рост 190 см, вес 90 кг. Температура тела нормальная. Осанка сутуловатая, голос громкий, речь ясная. Кожа бледного цвета, на ощупь обычная, тургор удовлетворительный, шелушений нет, обычной влажности. Температура кожи нижних конечностей нормальная. Волосы на голове без изменений. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отеков не наблюдается. Слизистые нормального цвета, без изменений.

Затылочные, заушные, предушные, шейные, под- и надключичные, подмышечные, локтевые паховые лимфатические узлы не пальпируются.

Подчелюстные лимфоузлы — подвижные, мягкие, безболезненные, не спаянные с кожей размером 0.5×0.8см.

Лицо симметричное, правильной формы, отеки под глазами, цвет кожи бледный.

Конечности симметричны, пропорциональны по отношению к другим частям тела. Степень развития мышц удовлетворительная.

Дыхательная система:Дыхание носом свободное, ритм правильный. Дыхательных движений 18 в минуту. Тип дыхания брюшной. Голос громкий, чистый. Форма грудной клетки нормостеническая, угол Людовика выражен умеренно, над- и подключичные области втянуты, обе половины грудной клетки симметричны. Надчревной угол прямой, межреберные промежутки умеренно резистентны. Грудная клетка симметрична при дыхании, дополнительная мускулатура в дыхании не участвует. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково. Перкуторный звук на симметричных участках одинаков, ясный легочной. Ширина полей Кренига — 5см. Высота стояния верхушек на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Грудная клетка безболезненна при пальпации.

История болезни Сахарный диабет: содержание, порядок ознакомления с документом пациентом

История болезни Сахарный диабет – это первый и главный медицинский документ, заполняющийся лечащим врачом при поступлении больного в клиническое отделение эндокринологии. Она может детально рассказать о том, что происходило с пациентом во время пребывания в стационаре (анализы, обследования, манипуляции, процедуры), а также является документальной базой для выставления счёт-фактуры страховой компании, и имеет юридическую силу для проведения разного рода экспертиз, в том числе и по поводу правильности поставленного диагноза, обоснованности и качества проведённого лечения.

Историю болезни и другие виды медицинских документов заполняет только лечащий врач

Лечение сахарного диабета длительный, а при сахарном диабете 1 типа – пожизненный процесс. Обычно в стационар попадают «опытные» диабетики уже с установленным диагнозом, у которых возникла декомпенсация и/или резкое обострение одного или нескольких диабетических осложнений, или пациенты, находящиеся в состоянии диабетической предкомы или комы. Однако возможен вариант, когда человек получает направление в стационар если у него обнаруживается впервые выявленный сахарный диабет.

В практике педиатрии История болезни Сахарный диабет 1 типа – частое явление, поскольку родителям зачастую сложно правильно контролировать сахар в крови у больного диабетом ребёнка, малыши и подростки скрытно «балуют» себя сладостями, и в результате неизбежны декомпенсация, кетоацидоз и экстренная госпитализация.

Согласие на обследование и лечение

Больные диабетом второго и первого типа, также, как и пациенты с несахарным диабетом или родители диабетика-ребёнка, попав в стационар не должны удивляться тому, что лечащий врач начнёт общение не с оформления Истории болезни, выясняя паспортные, другие личные данные или расспрашивая о жалобах.

Первым делом больному надо будет дать письменное согласие на проведение обследований и выполнения лечения. Следует с пониманием подойти к этому вопросу, ведь без такого документа врач подвергает себя «юридическому риску» даже в случае великолепного и безупречного оказания медицинской помощи.

Если состояние пациента делает письменное волеизъявление невозможным, близкие родственники отсутствуют, а неоказание медицинской помощи грозит летальным исходом, то решение об оказании помощи без соответствующего документа принимает врачебный консилиум. Если же и это событие невозможно, тогда лечащий или дежурный врач принимает такое решение единолично, а после оказания неотложных манипуляций делает соответствующую запись в Истории болезни Сахарный диабет, и обязательно письменно уведомляет о таком решении вышестоящее начальство докладной запиской.

К сведению. Если больной или его законный представитель, или один из родителей больного несовершеннолетнего пациента, отказывается от подписи такого документа, то врач, после разъяснений о возможных последствиях, коротко заполнит основные пункты Истории болезни, где в произвольной форме будет описаны сам факт и причина отказа от получения медицинской помощи, с указанием даты и времени и за подписью самого пациента, родственника, родителя или другого лица, уполномоченного Законом РФ.

Читать еще:  Можно куриную печень при сахарном диабете 2 типа

Образец Истории болезни: Сахарный диабет (эндокринология, педиатрия)

Не стоит удивляться и тому, что, казалось бы, документы, которые должны быть одинаковыми, например, История болезни при сахарном диабете 2 типа, в разных медицинских учреждениях будут выглядеть несколько по-разному. Дело в том, что единого закона, закрепляющего стандартный образец, не существует.

Таковые требования перечисляются в нормативных актах управлений здравоохранительных учреждений самого разного уровня. Тем не менее исторически сложилась некая стандартная форма, которая делает первичные медицинские документы История болезни приблизительно одинаковыми.

Заглавие

В заглавии документа указывается его название и краткая формулировка предположительного диагноза.

Вот несколько примеров:

  • История болезни: Сахарный диабет 1 типа, тяжёлой степени тяжести, в стадии декомпенсации;
  • История болезни: Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсированный, средней степени тяжести.

Чаще всего, причина СД1 – наследственность, а СД2 – лишний вес и малоподвижность

Неважно на кого (ребёнок, взрослые мужчина или женщина) заводится документ. При его заполнении будут соблюдаться единые правила, принятые в данном медицинском учреждении.

Забегая вперёд, также следует отметить:

  • назначение лекарственных препаратов и средства лучше отображать в отдельном документе (вкладыше) – листе назначений, где необходимо чётко обосновать почему выписывается конкретное лекарство, длительность и кратность его приёма;
  • назначение пяти и более лекарств требует подписи заведующего отделением эндокринологии (педиатрии);
  • лист назначений является единственным местом в Истории болезни, где возможно написание латинских терминов, а остальные сведения, в том числе и диагноз вписываются исключительно на русском языке;
  • в Истории болезни категорически запрещается применять сокращения и аббревиатуры, даже если они общеприняты и всем понятны;
  • при описках или ошибках недопустимо пользоваться закрашивающими или стирающими средствами, они должны быть зачёркнуты одной тонкой линией, а рядом должна стоять приписка – «исправленному верить».

Внимание! Использование в Истории болезни латинских терминов (за исключением листа назначений лекарственных препаратов), сокращений и аббревиатур, может расцениваться пациентом, как способ сокрытия лечащим врачом информации о его истинном состоянии здоровья.

Паспортные и другие личные данные

В «шапке» Истории болезни указываются:

  • сверху – полное название медицинского учреждения и отделения, принимающего больного;
  • в середине или снизу – паспортные и другие личные данные поступающего: ФИО, пол, полное количество лет, дата рождения, место работы (учёбы) и профессия, место постоянного проживания, национальность, а при необходимости и расовая принадлежность, которая может оказать существенное влияние на составление стратегии и тактики лечения.

Обязательно вписывается причина поступления в стационар, и ставится не только полная дата, но и время этого события.

Жалобы, Анамнезы болезни и жизни пациента

Любая нормативная инструкция обязывает врача внимательно выслушать все жалобы, тщательно собрать и чётко описать анамнез как самого заболевания, так здоровья в течение всей жизни пациента. Больному или его родственнику следует вспомнить, и тем более не скрывать наличие других заболеваний, перенесённых травм или операций.

Следует также максимально искренне ответить на вопросы врача о выполнении врачебных рекомендаций, регулярности и корректности приёма назначенных лекарств, прохождении профилактического лечения в стационарах или санаторно-курортных учреждениях, наличии вредных привычек, реальном физическом образе жизни.

Обоснование предварительного диагноза

Этот пункт Истории болезни вписывается только после тщательного и объективного осмотра.

У больных сахарным диабетом 1 и 2 типа отдельно описывается состояние таких органов и систем:

  • общий осмотр – рост, вес, психоэмоциональное состояние, ясность сознания, походка, координация движений, кожи, слизистых, мускулатуры, суставов и лимфоузлов, уровень слуха и зрения;
  • органы дыхания;
  • сердечно-сосудистая система;
  • пищеварительная система;
  • мочевыделительная система;
  • нервная система;
  • состояние нижних конечностей.

После этого выставляется предварительный диагноз:

  1. Основной, например, Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсированный, тяжёлой степени тяжести.
  2. Осложнения, например, диабетическая ангиопатия сосудов левой нижней конечности.
  3. Дополнительные, например, артериальная гипертензия (стадия IIА), ишемическая болезнь II степени, стенокардия напряжения, хронический пиелонефрит.

План обследований и его результаты, обоснование окончательного диагноза

После установки предварительного диагноза, для его уточнения, врач составляет поэтапный план выполнения анализов и инструментальных исследований, результаты которых переносятся в Историю болезни.

Затем следует детальное описание дифференциации диагноза Сахарный диабет с болезнью Иценко-Кушинга, почечным диабетом и несахарным диабетом. И только после этого врач очень детально обосновывает постановку окончательного диагноза.

На заметку. Перед собственно терапевтическим разделом Истории болезни, врачу рекомендовано расписать этиопатогенез конкретного основного диагноза.

Главное отличие сахарного диабета 1 и 2 типов

Лечение и дневник наблюдения

По мере прохождения лечения назначение лекарственных препаратов вписывается в листе назначений, а в самой Истории болезни перечисляется:

  • конкретно расписанные рекомендации по лечебному питанию, включая – расчёт необходимой калорийности, количество приёмов пищи в день, время приёма еды и объём от рекомендованной дневной нормы;
  • физиотерапевтические процедуры;
  • рекомендации по увеличению физической нагрузки.

Диета и ЛФК – неотъемлемые составляющие лечения сахарного диабета

Если в медицинском учреждении есть отдельное отделение ЛФК, то лечащий врач отправляет туда своего пациента. Заведующий отделением или методист лечебной физкультуры определяет больному конкретного инструктора, вместе с которым составляет индивидуальный план его занятий ЛФК. В отделении ЛФК ведётся отдельная документация, а перед выпиской пациента, составляется специальный лист-вкладыш, который подшивается в Историю болезни.

Раздел «Дневник наблюдения» ведётся врачом регулярно. Он заполняется, как правило, после обхода, 1 раз в 2-3 дня. Каждые 10-15 дней пишется промежуточный эпикриз, в котором описывается эффективность назначенного лечения и его коррекция.

Записи должны быть не формальными отписками, а как можно более детально отражать динамику состояния диабетика, включать описание изменений в лабораторных показателях контрольных анализов, обосновывать необходимость продления госпитализации или возможность выписки. Записываются не только действия врача, но и его мысли в отношении лечения больного.

Обратите внимание. Отдельно выделенными абзацами фиксируется обход и осмотр больного заведующим отделением. Такая процедура в первый раз должна произойти в течение трёх суток с момента поступления больного, а затем – с регулярностью один раз в неделю.

При к другому лечащему врачу, подписывается ещё одно согласие на обследование и лечение

Эпикриз

История болезни Сахарный диабет заканчивается написанием эпикриза. Он может быть выписным, переводным или посмертным.

Эта часть документа должна включать в себя:

  • краткое описание госпитализации, в том числе – диагноз, анализы и обследования, подтверждающие его, выполненное лечение с обязательным перечислением всех процедур, манипуляций и методик, а также лекарственных средств в точной дозировке, кратностью и длительностью приёма;
  • чётко расписанные рекомендации по дальнейшему лечению – лекарства, способы контроля и методы коррекции глюкозы в крови, вид лечебной диеты и ограничений в питании, формы лечебной физкультуры и дозировка физической нагрузки.

Завершающий эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. В некоторых случаях в конце документа может появится третья подпись – заместителя главного врача по профилю (эндокринология, педиатрия).

На заметку. Второй, заверенный печатью, экземпляр Истории болезни выдаётся на руки больному под роспись в специальной графе первого, оригинального документа.

Процедура ознакомления пациента со своей Историей болезни

Ввиду того, что оригинал документа История болезни имеет юридическую силу, и может быть использован в суде для привлечения врачей или медучреждения к криминальной или административной ответственности, доступ к нему ограничен, и предоставляется с соблюдением специальных правил и предосторожностей.

В случае необходимости повторного ознакомления с ним пациентом или его законным представителем, требуется соблюсти следующую процедуру:

  • написать письменный запрос стандартизированной формы;
  • заверить его подписью главного врача медучреждения;
  • получить информацию о конкретном времени, дате и месте, где будет выполнена процедура (для этого в больницах обустраивается специальная комната и ведётся учетная документация посещения).

Перед тем, как оригинал Истрии болезни выдадут на руки для ознакомления, с него снимается бумажная копия, а посетитель даёт расписку о бережном отношении к документу. Полную информацию о порядке процедуры ознакомления с Историей болезни, хранящейся в архиве, можно найти в приказе МЗ РФ №425-н от 29.07.2016.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector