14 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

История болезни сахарный диабет 1 типа средней степени тяжести

История болезни
Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, в фазе декомпенсации

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: Сахарный диабет Iтипа, средней степени тяжести, в фазе декомпенсации. Осложнения: кетоз 1, диабетическая нефропатия IIIстадия, подозрение на ИБС.

Выполнил: Студент 4 курса

Ф.И.О.:

Профессия: инженер — технолог

Направившее учреждение: поликлиника № 46.

Диагноз направившего учреждения: Сахарный диабет I типа.

Диагноз при поступлении:Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, стадии декомпенсации.

Клинический диагноз: Сахарный диабет Iтипа, средней степени тяжести, в фазе декомпенсации. Осложнения: кетоз1, диабетическая нефропатия IIIстадии.

Сопутствующие заболевания: Хр. холецистит, хр.панкреатит.

2. Основные жалобы больного:

Больная предъявляет жалобы на головные боли, головокружение, выраженную общую слабость, жажду, частое мочеиспускание, сухость , зуд кожных покровов, боли в области сердца (ноющие, колющие), одышку, ноющие боли в суставах ног, частые кратковременные судороги в нижних конечностях, расстройства ЖКТ, потеря зрения.

Начало заболевания больной связывает со службой в армии (Военно Воздушные Силы, служил под Чернобылем, предполагает воздействие на себя ионизирующего излучения.). Заболевание началось с прогрессирующего характера, появились острые, жгучие боли в области сердца, покалывания, приступы одышки, общая слабость. С подозрением на ИБС был направлен в РКД .После купирования болей и нормализации состояния был направлен на консультацию к эндокринологу. Больной считает себя больным с 1994 года, выставлен диагноз сахарный диабет I типа, находится на учете у эндокринолога с 1996 года.

4.Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Родился в городе ***** 26 октября 1967 года в полноценной семье. Единственный ребенок, доношенный, вскармливался грудью. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В детстве часто простужался, многократно болел ОРЗ и ОРВИ. Образование высшее, инженер – технолог. С 1994 по 1996 годы работал инженером – технологом на заводе , с 1997 по сегодняшний день – частный предприниматель. Работу свою характеризует как связанную с повышенной эмоциональной нагрузкой, постоянными переживаниями и стрессами, с частыми командировками в другие города. Проживает в трехкомнатной квартире панельного дома. Квартира имеет все удобства. Свое питание больной оценивает как полноценное, регулярное, разнообразное, повышенное. Не курит, алкогольные напитки и наркотические средства не употребляет. Гемотрансфузии не проводились. По словам больного, инфекционные заболевания: тиф, гепатит, венерические заболевания, туберкулез не переносил. В 1994 году выставлен диагноз сахарный диабет I типа под вопросом, с 1996 года больной находится на учете у эндокринолога, подтвержден диагноз Сахарный диабет I типа, назначена инсулинотерапия. Разведен, детей не имеет.

Аллергический анамнез не отягощен. Семейный анамнез: больных сахарным диабетом не было. Психическими, венерическими, инфекционными заболеваниями семейный анамнез не отягощен.

5.Обьективные данные (status praesens)

Состояние на момент осмотра относительно удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Телосложение правильное, конституционный тип — нормостеник. Осанка, общий тонус, степень развития мышц в норме. Голова нормальной формы. Симптом Мюссе отрицательный. Кожные покровы чистые, сухие, естественного цвета с легким румянцем на щеках, с участками угревой ципи,без пигментации и шелушения. Кожа дряблая, тургор снижен. Ногти нормальной выпуклости, исчерченности, расслоения нет. Видимые слизистые умеренно иктеричные, сухие, без высыпаний. Подкожная жировая клетчатка однородная, имеются незначительная пастозность лица. При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину мягко эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и клетчатка не изменены. Другие лимфатические узлы: затылочные, околоушные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются. Мышцы развиты, тонус мышц сохранен. Болезненность и уплотнения при ощупывании не обнаруживаются. Кости обычной формы, без деформаций, при пальпации безболезненны. Конфигурация суставов нормальная, движения в полном объеме, болезненны, гиперемия кожи и местное повышение температуры в области суставов не отмечается. Отмечается незначительный остеохондроз в шейном отделе позвоночника.

при глубоком вдохе 86 см

при глубоком выдохе 80 см

Индекс Брокка: 157-100=57 ±5кг (повышен на 3 кг)

Затруднённости дыхания нет, нос не заложен, выделений из носа нет. Крылья носа в дыхании не участвуют. Голос обычного тембра и громкости. Грудная клетка гиперстеническая, правильной формы, симметричная, ключицы на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки сглажены, одинаковы с обеих сторон. Голос обычного тембра и громкости. Обе половины грудной клетки одинаково активно участвуют в акте дыхания. Эпигастральный угол тупой (больше 90 градусов). Лопатки плотно прижаты к грудной клетке, на одном уровне. Смешанный тип дыхания. Дыхание ритмичное. Частота 16 в минуту. Соотношение фаз вдоха и выдоха в норме.

Проба Штанге: 50 сек (в норме)

Проба Генча: 25 сек (в норме)

Пальпация.Болезненные участки не обнаружены. Грудная клетка эластичная, голосовое дрожание в норме, проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. Межрёберные промежутки в норме. «Рахитических чёток» нет.

Сравнительная:над легочной тканью на симметричных участках выслушивается ясный лёгочный звук.

История болезни сахарный диабет 1 типа средней степени тяжести

размеры печени по Курлову_ 9х8х7 см ___________________________________

верхняя граница_ IX ребро _____________________________________________

нижняя граница_ XI ребро _____________________________________________

Размеры селезенки: верхне-нижний_6___

Аускультация:__ перистальтика кишечника обычная.____________________ _______

Стул:__ со слов больного регулярный._________ ____________ ____________________

1. Осмотр поясничной области:_ Поясничная область без выпячиваний и отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета.

2. Пальпация почек в вертикальном положении:_ не пальпируются ___________

передние и задние мочеточниковые точки:_ безболезненны_________________

3. Пальпация почек в горизонтальном положении:_ не пальпируются _________

4. Перкуссия почек и мочевого пузыря:

симптом Пастернацкого:_ отрицательный с обеих сторон_ _____________ __ ___

5. Мочеиспускание: _6-8 раз в сутки, свободное, безболезненное.__________________

6. Диурез: _1800 мл__________________________________________________________

Костно-мышечная система и ее состояние

1. Осмотр: _ Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, види-мой деформации костей нет_______________________________________________

2. Пальпация:_ болезненности не выявила____ _________________________

3. Суставы:_ суставы обычной конфигурации. __________________________

4. Активные и пассивные движения:_ Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме._________ __________________________________

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память, зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного на частые гипогликемии, сопровождающиеся дрожью во всем теле, повышенную потливость, в основном по ночам, умеренную сухость во рту, полидипсию, онемение ног, снижение остроты зрения; данных анамнеза заболевания, го-ворящих о том, что заболевание началось остро, имеется склонность к гипогликемичес-ким состояниям; данных анамнеза жизни – относительно молодой возраст больного, неотягощенный по сахарному диабету семейный анамнез, а также данных объективного осмотра: сухость кожных покровов, бледность, похолодание кожи голеней, ослабление пульса a. dorsalis pedis, можно поставить предварительный диагноз:

Сахарный диабет I типа 2 степень, фаза декомпенсации

Осложнения: ангиопатия нижних конечностей.

диабетическая ретинопатия 1 стадии

Сопутствующие заболевания: нет.

1. Биохимический анализ крови:

· глюкоза крови 8 00 – 11 00 — 14 00

· глюкоза крови 18 00 – 22 00

3. УЗИ брюшной полости и почек

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ

Общий анализ крови 21. 03. 2005

Эритроциты – 4,8 х10 12 /л

Читать еще:  Авокадо при сахарном диабете 2 типа

Лейкоциты – 14,5 х10 9 /л

Цв. показатель – 0,9

Тромбоциты — 320 х10 9 /л

Биохимический анализ крови 31. 03. 2005

креатинин – 62,5 ммоль

билирубин – 17,1 ммоль

Консультация офтальмолога 20. 03. 2005

Жалобы на ухудшение зрения.

Диагноз: диабетическая ретинопатия 1 степени

Анализ крови 03. 04. 2005

Глюкоза – 18 00 — 16,4 ммоль/л

22 00 — 3,0 ммоль/л

Анализ крови 04. 04. 2005

Глюкоза – 2 00 — 17,6 ммоль/л

Анализ крови 04. 04. 2005

Глюкоза – 8 00 — 14,16 ммоль/л

11 00 — 16,66 ммоль/л

14 00 — 12,0 ммоль/л

Анализ крови 08. 04. 2005

Глюкоза – 8 00 — 14,1 ммоль/л

11 00 — 16,9 ммоль/л

14 00 — 11,0 ммоль/л

Общий анализ мочи 04. 04. 2005

Количество – 120,0 мл

Удельный вес – 1023

Плоский эпителий почек – 0-1х’

Общий анализ мочи 06. 04. 2005

Количество – 150,0 мл

Удельный вес – 1030

Плоский эпителий почек – 0-1х’

УЗИ брюшной полости 18. 01. 2005

Печень вертикальный размер правой доли 147 мм

Желчный пузырь размеры 75х23 мм, стенки ровные

в просвете конкрементов, перетяжек нет

Желчные протоки диаметр не увеличен

холедох – диаметр нормальный

Поджелудочная железа контуры ровные, четкие

размеры головки 25 мм

Селезенка размеры 93х40

размеры 102х48 103х47

расположение N N

контур ровный четкий ровный четкий

паренхима 20 мм 15 мм

эхоструктура паренхимы однородная однородная

эхогенность обычная обычная

почечно-лоханочная система не расширена не расширена

Заключение Патологий не выявлено.

Учитывая то, что основными симптомами при сахарном диабете являются гипергликемия, глюкозурия и полиурия, это заболевание необходимо дифференцировать с другими патологиями:

Гипергликемия при СД, вызванном болезнью Иценко-Кушинга, носит эпизодический характер, нормализация углеводного обмена происходит при излечении основного заболевания. В отличае от этого, гипергликемия при сахарном диабете 1 типа, носит постоянный характер, высокий уровень, обнаруживается натощак, часто сопровождается глюкозурией

Глюкозурия при почечном диабете не зависит от количества вводимых углеводов, не сопровождается гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам. Отсутствуют ангио- и нейропатии. При Сахарном диабете Глюкозурия зависит от количества вводимых углеводов, сопровождается гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам.

Полиурия при несахарном диабете не сочетается с глюкозурией , высокой относительной плотностью мочи и гипергликемией. Напротив, при сахарном диабете она сочетается с глюкозурией , высокой относительной плотностью мочи и гипергликемией.

Учитывая схожесть проявления основных симптомов, сахарный диабет 1 типа следует дифференцировать с сахарным диабетом II типа.

Заболевание данного пациента протекало злокачественно. Об этом свидетельствует его острое начало, быстрое прогрессирование(из анамнеза жизни известно, что болезнь началась три года назад с резкой потери в весе, выраженной сухости во рту, постоянно-го чувства жажды), склонность к гипогликемическим состояниям, раннее развитие тяже-лых осложнений, высокие показатели уровня глюкозы крови. Все это, а также неотяго-щенный по сахарному диабету семейный анамнез и относительно молодой возраст боль-ного, дает возможность предположить: сахарный диабет, I тип, в противоположность которому II тип характеризуется постепенным развитием заболевания, поздним насту-плением осложнений, наличием генетической предрасположенности и статистически более поздним сроком начала.

Исходя из тяжести общего состояния больного, высокого уровня глюкозы крови натощак и после приема пищи, а также наличия осложнений, можно предполагать 2 степень тяжести, фазу декомпенсации.

Учитывая бледность, похолодание кожи голеней, ослабление пульса a. dorsalis pedis, характерные жалобы больного, логично заподозрить ангиопатию нижних конечностей. Можно думать и о начинающемся облитерирующем эндартериите. Для уточнения сле-дует направить больного на консультацию ангиохирурга.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного на частые гипогликемии, сопровождающиеся дрожью во всем теле, повышенную потливость, в основном по ночам, умеренную сухость во рту, полидипсию, онемение ног, снижение остроты зрения; данных анамнеза заболевания, говорящих о том, что заболевание началось остро, имеется склонность к гипогликемическим состояниям; данных анамнеза жизни – относительно молодой возраст больного, неотягощенный по сахарному диабету семейный анамнез, данных объективного осмотра: сухость кожных покровов, бледность, похолодание кожи голеней, ослабление пульса a. dorsalis pedis, а также лабороторных исследований: высокие цифры гипергликемии, глюкозурия, и заключения офтальмолога, говорящего о диабетичесой ретинопатии 1 степени, можно поставить предварительный диагноз:

Сахарный диабет I типа 2 степень, фаза декомпенсации

Осложнения: ангиопатия нижних конечностей.

Сопутствующие заболевания: нет

Диротон 10 мг – ½ табХ2 р/день (Ингибитор АПФ)

Актовегин по 1 драже 3 раза в день перед едой для улучшения метаболических процессов

Витамины группы В (В1, В2, В6, Вс) для нормализации углеводного обмена

На момент курации больной получает:

Диротон 10 мг (½ таб. х 2 р/день)

03.05.2005. Общее состояние больной без отрицательной динамики, предъявляет жалобы на чувство голода, купируемое приемом пищи.

Объективно: Состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, влажные. При аускультации: тоны сердца приглушенны, ритмичны, ЧСС 80 ударов в минуту, Пульс 80 в минуту, ЧДД 25 в минуту. АД 130/70.

05.04.2005. Состояние больного прежнее. Жалобы на боли в нижних конечностях сохраняются, жалобы на боли в области поясницы, отдающие в позвоночник.

Глюкоза крови 14,16 – 16,16 – 12,4

Объективно: Тоны сердца приглушенны, ритмичны, ЧСС 76 удара в минуту, Пульс 76 в минуту, ЧДД 22 в минуту. АД 130/80, температура 36.7. Со стороны внутренних органов – без особенностей.

Проведена беседа о необходимости сокращения ХЕ до 10-12 в сутки. Направлен на «Школу» для больных СД.

07.04.2005. Общее состояние больного без прежнее, сухости во рту не отмечает, однако гипергликемия сохраняется, в связи с этим доза инсулина увеличена.

Объективно: Состояние удовлетворительное. АД 120/70, температура 36.5, аускультативно тоны сердца приглушенны, ритмичны, ЧСС 75 ударов в минуту, Пульс 75 в минуту, ЧДД 20 в минуту. Физиологические отправления без особенностей. Рекомендуется продолжать плановую терапию.

Сразу был назначен инсулин.

Получал: актропид 12+12+8+10

Самочувствие ухудшилось 1-2 месяца назад, когда участились гипогликемические состояния.

Госпитализирован в эндокринологическое отделение ОКБ для коррекции дозы инсулина.

На основании вышеперечисленного был поставлен диагноз: Сахарный диабет I типа, 2 степень, фаза декомпенсации, ангиопатия нижних конечностей.

Ведется лечение препаратами инсуллина, актовегином, Диротоном, витаминами групп-пы В.

За время курации состояние больного без отрицательной динамики. Пациент продолжа-ет лечение в эндокринологическом отделении ОКБ №1.

Суточная калорийность пищи для данного пациента (исходя из его веса и физических нагрузок) должна составлять 1200 ккал, т.е. не более 15 ХЕ. В связи с этим рекоменду-

ется изменить характер питания:

Режим физических нагрузок:

1. Дозированность, т. е. четкое распределение физических нагрузок по времени суток (часы посталиментарной гипергликемии) и интенсивности.

2. Положительная эмоциональная окраска режима физических нагрузок.

История болезни по эндокринологии: Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, декомпенсация, диабетическая ретинопатия (OS) 1 ст.

Ф.И.О Андрей Александрович

Диагноз: Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, декомпенсация, диабетическая ретинопатия (OS) 1 ст.

ЖАЛОБЫ

Больной жалуется на повышение аппетита, сухость во рту, жажду (преимущественно в утреннее и дневное время) до 3 литров в день, снижение массы тела за 3 месяца на 5 кг. Учащенное мочеиспускание, мочеиспускание в ночное время (1 раз).

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 1986 года (36 лет), когда появились следующие жалобы: повышенная жажда (до 8 литров в день), частое мочеиспускание, нарастающая слабость, сильное похудание (за 4 месяца больной похудел на 13 кг). Вирусных или иных тяжелых заболеваний перед этим не замечал. Обратился за помощью в октябре 1986 года, когда появился запах ацетона изо рта. Госпитализирован. Уровень гликемии – 18 ммоль/л, была обнаружена глюкоза и кетоновые тела в моче. Больному был поставлен диагноз Сахарный диабет I типа, назначена инсулинотерапия. Через 3 недели больной был выписан в состоянии компенсации. В 1988 году госпитализирован вновь с явлениями декомпенсации (сильная жажда и полиурия утром, чувство голода, потливость вечером и ночью). Уровень глюкозы не помнит. Больному скорректировали дозу инсулина. Настоящая госпитализация плановая, в феврале 2005 больной стал наблюдать явления декомпенсации (сухость во рту, жажду, полиурию, слабость), обратился к врачу, был госпитализирован.

Читать еще:  Дают ли инвалидность при сахарном диабете 1 типа ребенку

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Рос и развивался нормально. В школу пошел с семи лет. Окончил 8 классов и ПТУ. В дальнейшем работал водителем.

Во все периоды жизни питание было полноценным в качественном и количественном отношениях. Не курит. Алкоголь не употребляет.

Проживает в благоустроенной квартире. Жилищные условия удовлетворительные. Правила личной гигиены соблюдает регулярно.

Проживает в местности благополучной в экологическом и санитарно-эпидемиологическом отношениях. С инфекционными больными не контактировал. За пределы Смоленской области не выезжал. Переливания крови и прививок не проводилось.

Аллергические заболевание в анамнезе не выявлены.

Редко болеет ОРВИ (1 раз в 1.5 года ). В детстве перенес паротит, краснуху и ветряную оспу. Из операций отмечает: апендектомию. Указаний на туберкулез и венерические заболевания в анамнезе нет.

ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Масса тела 76 кг

ЧСС= 76 уд в мин.

АД = 120/80 мм. рт. ст.

На момент курации состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, поведение активное, реакция на окружающих адекватная. На вопросы отвечает охотно, общителен. Речь правильная, изложение чёткое, произношение верное. Моторные и психические функции соответствуют возрасту.

СОСТОЯНИЕ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ

Кожные покровы чистые, телесного цвета. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Конъюнктива глаз бледно-розовая. Цвет склер не изменен. Влажность кожи умеренная, эластичность в пределах нормы. Толщина кожной складки на симметричных участках одинаковая. Эндотелиальные симптомы «-».

Венозная сеть не расширена

Развит умеренно, распределён равномерно по всей поверхности тела.

Тургор тканей сохранён. Явных отёков нет.

КОСТНО – МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Грудная клетка в форме усечённого конуса. Ширина межрёберных промежутков на симметричных участках одинакова. Нормостенический тип телосложения. Грудная клетка симметричная, без деформаций.

Конечности одинаковой длины. Форма пальцев верхних и нижних конечностей без патологических изменений, плоскостопие не выявлено.

Суставы не изменены, обычной формы, бб. Пассивные и активные движения в суставах в полном объёме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Мышцы нижних конечностей развиты симметрично. Тонус мышц в норме. Сила мышц соответствует полу и возрасту. Парезов и параличей не выявлено. Мышцы б/б.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Дыхание через нос свободное, болезненность на проекции придаточных пазух носа отсутствует. Гортань обычная. Голос звучный. Выделений из носа нет. Слизистая ротовой полости розовая. Язык чистый, влажный, сосочки не гипертрофированы, трещин нет. Небные миндалины не увеличены, налета нет. Задняя стенка глотки не гиперемирована, без налета.

Грудная клетка имеет форму усеченного конуса, симметричная, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Выбухания и западения реберных промежутков нет. Ширина межреберных промежутков на симметричных участках одинакова. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Эпигастральный угол прямой .Лопатки расположены симметрично. Дыхание брюшного типа.ЧДД=18, пульс=76, соотношение ЧДД и ЧСС=1:4.2. Дыхание везикулярное. Одышки в покое нет.

Грудная клетка б/б, эластичная. Голосовое дрожание в норме, проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки.

При сравнительной перкуссии над всей областью лёгких определён ясный лёгочный звук. При топографической перкуссии:

Нижние границы лёгких

  • l. medioclavicularis 6-e ребро
  • l. axillaris media 8-е ребро 9-е ребро
  • l. scapularis 9-е ребро 10-е ребро
  • l. paravertebralis остистый отросток Th 11

Подвижность нижних краёв лёгких

  • l. axillaris media 3 см 3 см

Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония на симметричных участках не изменена.

СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Область сердца не изменена. Сердечный горб отсутствует. Сердечный толчок визуально не определяется. Пульсации сонных артерий набухания шейных вен, выбухания и западения межреберных промежутков не наблюдается. Венозная сеть не выражена.Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пульс 76/мин., синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, не ускоренный, равномерный. Капиллярный пульс не определяется.

Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии, не разлитой, площадью 1 см.кв., высотой 1 мм., умеренной силы.

ГРАНИЦЫ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ.

Границы Относительная Абсолютная

правая правый край грудины левый край грудины

левая 1.5 см кнутри от ближе к левой парастер-

среднеключичной линии нальной линии

верхняя 3-е ребро 4-е ребро

Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет.

Слизистая оболочка полости рта розовая влажная. Язык чистый, влажный, сосочки не увеличены, трещин нет. Кариозных зубов нет. Десна не изменены, не кровоточат. Задняя стенка глотки, твердое и мягкое небо не гиперемированы, не обложены, изъязвлений нет. Небные миндалины не выступают из-за края небных дужек, не гиперемированы, без налета. Глотание не нарушено. Прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Живот округлой формы, симметричный, нормальных размеров. Перистальтика на глаз не видна. Венозная сеть не выражена. Расхождения прямых мышц живота и грыж не выявлено. Мышцы передней брюшной стенки симметрично участвуют в акте дыхания. Стул оформлен, 1 раз в сутки, акт дефекации б/б.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Тонус мышц передней брюшной стенки умеренный. Необычные образования в брюшной полости не найдены. Напряжения и расхождения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Печень по краю рёберной дуги, селезёнка не увеличена.

При глубокой методической скользящей топографической пальпации по Образцову – Стражеско:

— в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, слегка подвижного тяжа d = ок. 2 см, без урчания.

— в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, не урчащего, мало смещаемого тяжа d = ок. 2 см.

-поперечная ободочная кишка пальпируется на 1.5 см. выше пупка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, не урчащего, ограниченно подвижного цилиндра d = ок. 2 см.

-в области правого фланка определяется восходящая ободочная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра d = ок. 1.5 см, ограниченно подвижного, не урчащего.

— в области левого фланка определяется нисходящая ободочная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра d = ок. 1.5 см, ограниченно подвижного, не урчащего.

-область тонкого кишечника при пальпации безболезненна.

Печень при пальпации: на0.5 см. выступает из-под края рёберной дуги. Нижний край её плотно – эластичный, безболезненный, гладкий, ровный.

При перкуссии: размеры печени по Курлову:

— по правой среднеключичной линии 11 см.

— по срединной линии 9 см.

— по рёберной дуге (слева) косой размер 6.5 см.

Симптомы Керра, Ортнера, косого удара, Сквирского, Мерфи, Ионаша, Боаса, Мюсси – Георгиевского, Курвуазье – отрицательны на момент курации.

Поджелудочная железа не пальпируется. Симптомы Кача, Боаса, Менделя, Мейо – Робсона, Ионаиса – орицателны.

Читать еще:  Никотиновая кислота при диабете 2 типа доза витаминов для организма

Желудок при пальпации. На 2 см. выше пупка пальпируется большая кривизна желудка в виде гладкой, мягкой, эластичной, тонкой складки.

Селезёнка не пальпируется. Перкуторные размеры её 4:6 см.

Пальпация мезентериальных л/у в зоне Штенберга безболезненна.

Кожные покровы в поясничной области обычного цвета, гиперемии не отмечается. Видимых отеков на лице, нижних конечностях, пояснице не наблюдается. Пастозности лица нет. Живот симметричный, округлой формы, не выступает за пределы реберных дуг. Мочевой пузырь не выступает за пределы лона.

Пальпаторно в области поясницы, крестца и на нижних конечностях отеков не выявлено. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются, пальпация безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется. Болевые точки и пальпация по ходу мочеточников безболезненны.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не выходит за пределы лона. Наличие свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

Мочеиспускание безболезненно, 4-5 раз в сутки. Цвет мочи соломенно-желтый.

Гипофиз: рост 175 см., соответствует возрасту и полу. Избытка или дефицита массы нет. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Щитовидная железа: не увеличена.

Паращитовидные железы: сухожильные и кожные рефлексы выражены умеренно.

Тимус : лимфатические узлы не увеличены

Надпочечники: мышечная система и скелет развиты соответственно возрасту и полу. Кожные покровы телесного цвета. ПЖК распределена равномерно. АД = 12080. Пристрастия к солёному нет. Жалоб со стороны ЖКТ нет.

Поджелудочная железа Больной жалуется на повышение аппетита, сухость во рту, жажду (преимущественно в утреннее и дневное время) до 3 литров в день, снижение массы тела за 3 месяца на 5 кг. Учащенное мочеиспускание, мочеиспускание в ночное время (1 раз).

Гонады: наружные половые органы сформированы правильно.

Эпифиз: отсутствуют признаки объёмного образования в черепе. Головных болей, запоров, брадикардии – нет.

Полную версию истории болезни по эндокринологии вы можете скачать здесь.

Отчество: *

Место жительства: г. Сыктывкар

Место работы: Колледж культуры, преподаватель. Инвалид III группы

Дата поступления: 9 февраля 2001 года

Порядок поступления: плановый

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент поступления:

Больная жалуется на повышение аппетита, сопровождающееся сердцебиением, сухость во рту, жажду (преимущественно в утреннее и дневное время) до 3 литров в день, снижение массы тела за 3 месяца на 5 кг. Учащенное мочеиспускание, мочеиспускание в ночное время (1 раз). Беспокоит нарастающая слабость с декабря – месяца, судороги, боли в стопах, ягодицах, паховой области, снижение памяти.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Считает себя больной с июня 1996 года (36 лет), когда появились следующие жалобы: повышенная жажда (до 8 литров в день), частое мочеиспускание, нарастающая слабость, сильное похудание (за 4 месяца больная похудела на 13 кг). Появились боли в ногах. Вирусных или иных тяжелых заболеваний перед этим не замечала. Обратилась в поликлинику в октябре 1996 года, когда появился запах ацетона изо рта. Госпитализирована. Уровень гликемии – 18 ммоль/л, была обнаружена глюкоза и кетоновые тела в моче. Больной был поставлен диагноз Сахарный диабет I типа, назначена традиционная инсулинотерапия – 54 ЕД/сут. Через 3 недели больная была выписана в состоянии компенсации. После выписки ежедневно отмечала гипогликемические состояния (нередко в ночное время), сопровождавшиеся потливостью, слабостью, дрожью, сильным чувством голода. Дозу инсулина не уменьшала. Через полгода частота подобных состояний уменьшилась. В 1997 году госпитализирована вновь с явлениями декомпенсации (сильная жажда и полиурия утром, чувство голода, потливость вечером и ночью), усилившейся болью в ногах. Гликемию не помнит. Больной скорректировали (уменьшили) дозу инсулина. После данной госпитализации гипогликемические состояния наблюдала гораздо реже. Анализ на гликемию делала 1 раз в месяц в поликлинике. Диету соблюдала, но дозу инсулина в зависимости от количества углеводов не меняла. Последующие госпитализации – ежегодно. В 1999 году прошла обучение в школе диабетика, но дневник не ведет, количество хлебных единиц в пище не подсчитывает. В этом же году получила III группу инвалидности по поводу настоящего заболевания. Настоящая госпитализация плановая, в декабре 2000 больная стала наблюдать явления декомпенсации (сухость во рту, жажду, полиурию, слабость), обратилась к врачу, была госпитализирована.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась в г. Сыктывкаре, закончила 10 классов, Ленинградский институт культуры. В 1981 вернулась в Сыктывкар в колледж культуры преподавателем сценического движения, где и работает до настоящего времени. Условия жизни в детстве и сейчас оценивает как удовлетворительные, питание нормальное. В детстве болела вирусными заболеваниями. В 1981 году во время беременности в течение 2 месяцев резко увеличилась щитовидная железа (2 степень по ВОЗ), через 2 месяца размеры железы так же быстро уменьшились до нормальных. К врачу по этому поводу не обращалась. Тяжелых травм, операций не было.

Семейный анамнез:

Наследственность не отягощена.

Гинекологический анамнез:

Месячные с 14 лет, цикл установился сразу. Очень болезненные, обильные, продолжительные (5 дней). Цикл регулярный 26 дней. 6 беременностей 3 родов (79, 82, 85 гг.) 3 медаборта

Туберкулез, венерические заболевания, контакты с инфекционными больными отрицает. В 1982 году перенесла вирусный гепатит.

Аллергических проявлений на какие-либо аллергены, продукты питания, лекарства не наблюдала.

Трансфузионный анамнез: Гемотрансфузий не было.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Вес : 54 кг (ИБ=1,05, ИМТ=21,9, ИТ/Б=0,76)

Общее состояние : удовлетворительное

Осанка и походка: в норме

Выражение лица: спокойное

Конституция: Нормостеник (Эпигастральный угол » 90°, направление ребер в грудном отделе косое)

Кожные покровы и слизистые

Кожные покровы бледные, обычной влажности. Кожа эластичная, влажная, тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, толщина складки на уровне пупка 1 см. Волосяной покров, симметричный, соответствует полу. Наблюдается лампасная алопеция и пятна некробиоза на голенях. Ногти на руках и ногах овальной формы, серо-розового цвета, чистые. Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Язык несколько увеличен в размере, по краям – отпечатки зубов.

Лимфатические узлы

Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, над- и подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Костная система

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено.

Мышечная система

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус сохранен.

Суставы обычной конфигурации, безболезненны при пальпации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Движения в суставах в полном объеме.

Дыхательная система

Осмотр

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 17/мин, тип дыхания грудной. Грудная клетка конусовидной формы, симметричная. При осмотре деформаций грудной клетки нет. Форма грудной клетки – нормостеническая. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Лопатки и ключицы плотно прилежат к грудной клетке, симметричны. Над- и подключичные ямки умеренно выражены.

Пальпаторно резистентность грудной клетки нормальная, участков болезненности не выявлено, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

Сравнительная перкуссия: Над всеми участками легких перкуторный тон ясный легочный.

Топографическая перкуссия: границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди – 3,5 см от ключицы справа и слева. Сзади – на уровне горизонтальной линии, проведенной через остистый отросток VII шейного позвонка у обоих легких. Поля Кренига: справа — 5 см , слева – 5,5 см.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector