2 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

История болезни по эндокринологии сахарный диабет 2 типа стадия декомпенсации

История болезни
Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации. Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия, сенсомоторная форма. Хроническая ишемическая болезнь сердца

2. Возраст: 57 лет

5. Профессия: инженер-химик

6. Дата поступления в клинику:20.05.13 г.

7. Клинический диагноз:

Основной:Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации.

Фоновое заболевание: Экзогенное конституционное ожирение 2 степени.

Осложнения: Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия, сенсомоторная форма.

Сопутствующий: Хроническая ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 2 ФК. Артериальная гипертония.

Поступила на плановую терапию. Жалобы на чувство онемения стоп и кистей.

Со слов пациентки диабет выявлен с 1996 года, в то время начала отмечать ухудшение памяти, неспособность сконцентрироваться, потерю ориентации, слабость, быструю утомляемость. С жалобами больная обратилась к участковому терапевту по месту жительства. Была выявлена гипергликемия, поставлен диагноз сахарный диабет 2 типа и назначено лечение («Диабетон», манинил, глибомед (с 1996 по 2008 гг.). С 2008 года была назначена инсулинотерапия в связи с неэффективностью таблетированных сахароснижающих препаратов, отсутствие компенсации, несмотря на прием максимальных суточных доз таблетированных сахароснижающих препаратов, присоединением осложнений: дистальная диабетическая полинейропатия, диабетическая ангиопатия нижних конечностей. С 2008 по 2013 ежегодно проходила обследование и курс лечения в эндокринологическом стационаре ГКБ №9 для компенсации сахарного диабета и предупреждения дальнейшего развития осложнений. 20.05.13 г. поступила в эндокринологическое отделение КГБ №9 в плановом порядке для достижения компенсации сахарного диабета, а также для терапии осложнений сахарного диабета.

Больная живет в Саратове, в собственной квартире. Росла и развивалась соответственно своему возрасту.

Перенесенные заболевания: в детском возрасте – ветряная оспа, краснуха, ОРВИ – 1 р/год.

Профессиональные вредности: работа с химическими реагентами

Алкоголь употребляет в умеренных дозах. Туберкулез, сифилис, гепатит, ВИЧ – отрицает.

С 1993 г. состоит на учете у кардиолога по поводу поставленного диагноза: ИБС-стенокардия напряжения, 2 функциональный класс. Атеросклероз коронарных и мозговых сосудов.

Аллергический анамнез не отягощён.

Наследственность отягощена по развитию сахарного диабета (у матери сахарный диабет 2 типа, в 63 года).

В контакте с инфекционными больными не находилась.

Гемотрансфузию не проводили.

Объективное исследование больного.

На время курации состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение: активное. Выражение лица и глаз – обычное.

Рост: 163 см, Вес – 101 кг. Температура тела 36,6 о С

Кожа и видимые слизистые обычного цвета, без патологических высыпаний и пигментаций, тургор кожи снижен.

Изменение трофики кожи конечностей: кожа сухая, бледная, кисти и стопы прохладные на ощупь.

Состояние ногтей и волос: обычное. Тип оволосения по женскому типу

Лимфатические узлы не пальпируются.

Подкожная жировая клетчатка развита нормально, распределена равномерно. Отеков нет.

Мышечная система: без патологии.

Движение во всех суставах безболезненные, в полном объеме.

Сердечно – сосудистая система.

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечного горба нет. Набухание яремных вен, а также эпигастральная пульсация отсутствуют. Частота сердечных сокращений 80 в минуту.

Пульс 74 ударов/мин, ритмичный, мягкий, среднего наполнения, среднего напряжения, синхронный на обеих руках. Пульсация на периферических артериях определяется.

Верхушечный толчок в 5-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левой средне-ключичной линии. Сердечный толчок, систолическое, диастолическое дрожание пальпаторно не определяется.

Перкуссия: границы относительной тупости сердца: правая — по правой парастернальной линии в четвертом межреберье, левая – по левой среднеключичной линии в пятом межреберье, верхняя – в третьем межреберье на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.

АД -120/25 мм рт. ст. Над всеми аускультативными точками тоны ритмичные, приглушены. Патологические тоны и шумы не выслушиваются.

Тип дыхания – везикулярное, ограничений подвижности грудной стенки нет. Одышки на момент курации нет. Дыхание через нос не затруднено. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не задействована. ЧДД 18 движений в минуту. Форма грудной клетки гиперстеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно определяется ясный легочной звук. Высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 3 см, поля Кренига – справа и слева 6 см.

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки звук одинаковой громкости, ясный легочный.

Нижние границы легких:

На уровне остистого отростка ThX

Аускультативно над всеми легочными полями с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание, хрипов, крепитации нет.

Жалоб нет. Слизистая щек мягкого и твердого неба, задней стенки глотки, небных дужек: розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Полость рта санирована. Десны не изменены. Язык покрыт белым налетом. Живот округлой формы, симметричный, активно, равномерно, участвует в дыхании. Видимой перистальтики, грыжевых выпячиваний и расширений подкожных вен живота не определяется. Стул регулярный оформленный.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика сохранена.

При глубокой пальпации: пальпируется нижний край правой доли. Пальпация желчного пузыря – желчный пузырь при пальпации не определяется. При глубокой пальпации селезенка не определяется.

Стул ежедневный, оформленный, безболезненный.

Жалоб нет. При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются.

Напряжения поясничных мышц нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь при пальпации не определяются. Мочеиспускание безболезненное.

Нервная система и органы чувств.

Сознание сохранено. Ориентирована во времени и пространстве. Психозы отсутствуют. Поведение активное. Общительна. Рефлексы (глоточный, брюшные, сухожильно – периостальные: локтевой, коленный, ахиллов) – не нарушены. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского) отсутствуют.

Зрачки обычной формы, размеров, хорошо реагируют на свет. Движения глазных яблок в полном объёме.

Расстройства сна нет. Память: в норме. Зрение снижено, слух, обоняние не нарушены. В позе Ромберга устойчива.

1) Гипофиз. Гипоталамус.

Рост соответствует норме. Вес повышенный. Изменения пропорций конечностей не выявлено. Изменения характера распределения подкожно-жировой клетчатки нет. Черты лица нормальные. Деформаций скелета нет.

2) Щитовидная железа

Передняя поверхность шеи визуально не изменена, кожа над щитовидной железой нормальной окраски. Болей в области шеи нет. Щитовидная железа не видна, не пальпируется. Симптомы Мебиуса, Дальримпля, Грефе – отрицательные.

3) Паращитовидные железы

Судорог и парастезий нет. Болей в мышцах, костях нет. Ломкости ногтей, выпадения волос не наблюдается. Деформации костей нет.

Слабости, адинамии нет. Цвет и форма лица без изменений. Телосложение гиперстеническое, вирилизации нет. Оволосение по женскому типу. Участков гиперпигментации и депигментации на коже нет. Кровоизлияния, стрии на коже отсутствуют.

5) Половые железы

Телосложение гиперстеническое, без особенностей. Голос обычный. Оволосение по женскому типу.

Основной:Сахарный диабет 2 типа, тяжелая форма, стадия декомпенсации.

Осложнения:Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия, сенсомоторная форма.

Сопутствующий:Хроническая ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 2 ФК. Артериальная гипертония.

1) Общий анализ крови;

2) Общий анализ мочи;

3) Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, Na + , K + , ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, глюкоза);

4) Гликемический профиль;

5) Исследование крови на гликозилированный гемоглобин;

6) Определение ацетона мочи;

7) Проба Нечипоренко;

9) Реовазография нижних конечностей;

10) Консультация офтальмолога;

11) Консультация невролога;

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации врачей других специальностей.

1) Общий анализ крови от 21.05.13.

Эритроциты -3,96 млн/мкл

Гемоглобин – 121 г./л

Лейкоциты – 6,3 тыс/мкл

Тромбоциты -242 x 10 9 /л

Сегментоядерные нейтрофилы – 48%

Палочкоядерные нейтрофилы – 4%

2) Общий анализ мочи от 21.05.13.

Реакция: слабо-кислая, pH – 5.5

Удельный вес: 1020

Эпителиальные клетки плоские: небольшое кол-во в поле зрения

Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, декомпенсация (История болезни пациентки 47 лет)

Страницы работы

Содержание работы

ФИО Мэри Поппинс

Дата рождения 07.04.1955 (47 лет)

Группа крови и резус-принадлежность В(3) Rh +

Адрес г. Непонятск, ул. Неясная 23-15

Читать еще:  Недельное меню при сахарном диабете 1 типа

Место работы, должность: Какой-то завод, инженер

Направлена: Поликлиникой № х

Дата поступления: 17.10.2002

Диагноз направления: Сахарный диабет

Клинический диагноз: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, декомпенсация

Осложнения: диабетическая ретинопатия 1, диабетическая нефропатия 1, дистальная полинейропатия

Сопутствующие заболевания: ИБС, пароксизмальная тахикардия, гипертоническая болезнь 2 степени, медленно прогрессирующая; хронический тонзиллит, ожирение III степени

Состоит на учете в эндокринологическом диспансере

Жалобы при поступлении

При поступлении предъявляла жалобы на жажду, полиурию (ходит в туалет 6-7 раз за сутки, причем 2 раза ночью), боль ноющего характера и онемение в кистях и стопах, частые головокружения при смене положения тела и движении. Также жалуется на плохое заживление ран, частые простудные заболевания (3 раза в год), отеки лица утром и ног вечером.

Начало и развитие заболевания:

В 12 лет появились стрии на внутренней стороне плеча. В 21 год первая беременность. На сроке 4,5 месяцев на фоне стрессовой ситуации увеличился аппетит, начала расти масса тела (на 25 кг после родов). После родов стрии увеличились в количестве, появились на груди, животе. Глюкоза крови во время беременности 6 ммоль/л. Вторая беременность в 25 лет (1980 г) осложнилась тяжелым гестозом. Гликемия 7,3 ммоль/л. Вес 90 кг. В последующие 10 лет не обследовалась. В 1990-1991 гг выставлен диагноз: Сахарный диабет 2 типа, назначен манинил 5 мг. В 1998 г. перенесла гипертонический криз с подъемом АД до 220/150 мм.рт.ст, после чего вновь обратилась к эндокринологу и была поставлена на учет в эндокринологический диспансер. Последняя консультация в 2001 г, переведена на диабетон. Гликемия 5,1-8,5 ммоль/л. Лекарственные средства принимала не регулярно, диету соблюдает от случая к случаю. Гликемия 12-18 ммоль/л. Глюкозурия до 23,4 ммоль/л, кетоновые тела +. Госпитализирована для коррекции углеводного обмена.

Второй ребенок, физическое и нервно-психическое развитие проходило нормально. В 12 лет перенесла ревмокардит. Месячные с 15 лет. Двое родов, три медаборта. Травмы и операции отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Мать: сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь.

Дядя: сахарный диабет 2 типа, гангрена стоп.

Тетя: сахарный диабет 2 типа, гангрена стоп.

Брат: был болен туберкулезом.

Объективное исследование

Обшее состояние больного:

состояние удовлетворительное, сознание полное, положение активное, выражение лица спокойное, цвет лица нормальный, глаза широко открытые, зрачки одинаковые, реакция на свет живая.

Кожные покровы: кожа чистая, влажная, цвет бледно-розовый; кожа стоп сухая, отмечается гиперкератоз стоп и микоз ногтей стоп. Трофические изменения кожи голеней

Слизистые оболочки губ, рта: розовые, влажные; язык умеренно обложен налетом белого цвета

Подкожно-жировой слой: развит избыточно по абдоминально-висцеральному типу

Лимфатические узлы: подзатылочные, поднижнечелюстные, подмышечные, локтевые, подколенные не увеличены, безболезненны, консистенция эластичная, подвижные

Мышечная система: болезненность при пальпации икроножных мышц

Костная система: а) грудная клетка гиперстенической формы б) суставы: хруст в коленных суставах, ноющая боль в левом плечевом, коленном и правом голеностопном суставах.

Органы дыхания: при перкуссии звук ясный, легочной, одинаковый над симметричными участками. Аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет

Сердечно-сосудистая система: привычное артериальное давление 150/100, на фоне проводимой терапии при осмотре АД 130/90 мм рт. ст. Пульс 84 уд мин, одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения. Пульсация артерий стоп сохранена.

Сердце: границы относительной тупости

Левая по среднеключичной линии

Правая по правому краю грудины

Верхняя 3 ребро

При аускультации тоны ясные ритмичные, шумов нет.

Диабет и всё о нем

10.08.2019 admin Комментарии Нет комментариев

1. Ф.И.О – Щепкина Наталья Алексеевна
2. Пол – женский
3. Возраст – 1.01.1950 (61 год)
4. Национальность – русская
5. Место работы – ОАО «ВЗПП – С»,контролер
6. Домашний адрес – г. Воронеж Железнодорожный район ул. Переверткина д.41 кв.84
7. Дата поступления – 6.09.2011
8. Кем направлен – Поликлиника № 12
9. Диагноз при поступлении – сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный

Жалобы
На момент курации больная предъявляла жалобы на периодически возникающую сухость во рту, чувство жажды, частое мочеиспускание, включая ночное (до 4 раз), снижение веса на 13 кг за несколько месяцев, резкое ухудшение зрения, частые приступы головокружения, генитальный зуд, обстипацию.
Anamnesis morbi
Заболевание было обнаружено в феврале 2011 года, во время лечения по поводу бронхита в анализе мочи выявилась глюкозурия, после чего пациентка была направлена на обследование в ОДЦ. После прохождения полного обследования был выявлен уровень гликемии – 9,53 и поставлен диагноз – сахарный диабет 2 типа. В поликлинике были даны рекомендации по диете и назначен прием таблеток «Глибомет» по 0,5 г 2 раза в день. Больная находилась на самоконтроле и допускала погрешности в диете. В последнее время у больной усилилась сухость во рту и ощущение жажды, продолжалась потеря веса. В сентябре 2011 года она снова обратилась в Поликлинику № 12,откуда 6.09.2011 г. была направлена на госпитализацию в эндокринологическое отделение городской клинической больницы № 7.
Anamnesis vitae
У больной хронический мастоидит со снижением слуха и болезнь Меньера в связи с этим в восемнадцатилетнем возрасте ей была проведена операция на внутреннем ухе.
Родоразрешение производилось путем кесарева сечения, ребенок массой 4000 г. Менопауза с 48 лет.
В 1984 году выявлена болезнь Боткина.
Несколько лет назад у больной образовалась пупочная грыжа, операции по вправлению ее не производилось.
В феврале 2011 года была обнаружена желчнокаменная болезнь.
Семейный анамнез: отец умер от рака желудка, мать страдала от гипертонической болезни и имела сахарный диабет 2 типа.

Общее состояние пациентки – удовлетворительное, сознание ясное. Положение – активное. Внешний вид соответствует возрасту. Тип конституции – нормостенический, рост – 166 см, вес – 75 кг. Индекс массы тела – 27,8. Кожные покровы чистые, видимые слизистые – без изменений. Подкожная жировая клетчатка равномерно распределена. Обнаружена гипотрофия мышц нижних конечностей, отеков нет, пульсация сохранена. Тонус мышц верхних конечностей не нарушен, патологии скелета не выявлено.
При осмотре органов дыхания – форма грудной клетки – нормальная, она симметрично участвует в акте дыхания. Частота дыхательных движений – 18 в минуту, при перкуссии – звук ясный легочный, границы легких соответствуют норме, при аускультации – везикулярное дыхание.
Артериальное давление 130/90 мм.рт.ст., ЧСС – 68, дефицита пульса нет. Границы сердца не изменены. Тоны сердца – ритмичные, приглушенные.
Язык – сухой, живот – симметричный, в нижней части передней брюшной стенки имеется послеоперационный шрам от кесарева сечения, при поверхностной пальпации болезненна область сигмовидной кишки, при ее глубоком исследовании обнаружилось уплотнение части кишечника и увеличение его диаметра в этой области. Симптомы раздражения брюшины – отрицательны. Над пупком образовалась грыжа размерами 4 на 5 см, которая в положении лежа на спине сама вправляется в брюшную полость. Печень безболезненна, ее граница проходит по краю реберной дуги.
При пальпации почки безболезненны, симптом поколачивания – отрицательный.
Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, подвижная, поверхность гладкая. Глазных симптомов не наблюдается. Клинические симптомы нарушений в гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой системе не обнаружены.

План обследования:
1. Осмотр окулиста
2. Суточный гликемический профиль
3. ЭКГ
4. Общий анализ крови
5. Общий анализ мочи
6. Биохимический анализ крови
7. Консультация гастроэнтеролога
8. Консультация невролога

Заключение окулиста: Диабетическая ангиопатия сетчатки, гиперметропия

Данные лабораторных исследований
1.Общий анализ крови
Гемоглобин – 152 г/л
Эритроциты – 5,05 10??/л
Цветовой показатель – 0,9
Лейкоциты – 7,8
2.Общий анализ мочи
Моча – прозрачная
Плотность – 1012
Протеинурии и глюкозурии нет
3. Биохимический анализ крови
За 7.09.2011
Билирубин – 10,5 мкмоль/л
Общий белок – 84 г/л
Холестерин – 6,5 мкмоль/л
Триглицериды – 1,87 мкмоль/л
ЛПНП – 4,28 мкмоль/л
ЛПВП – 1,42 мкмоль/л
С – пептид – 2,39 мкмоль/л
За 12.09.2011
Холестерин – 6,15 мкмоль/л
Триглицериды – 2,13 мкмоль/л
ЛПНП – 3,87 мкмоль/л
ЛПВП – 1,32 мкмоль/л
4.Исследование уровня глюкозы крови в течение суток
За 7.09.2011
11-00 — 11,6 мкмоль/л
14-00 – 7,4 мкмоль/л
17 -00 — 5,6 мкмоль/л
За 8.09.2011
8-00 – 5,0 мкмоль/л
11-00 – 5,6 мкмоль/л

Читать еще:  В чем суть заболевания сахарный диабет 2 типа

Заключение по Экг: Ритм синусовый, ЧСС – 71 уд/мин, ЭОС резко отклонена влево, блокада левой передней ножки пучка Гиса

Заключение гастроэнтеролога: Хронический паренхиматозный панкреатит с нарушением внутренне- и внешнесекреторной функции, латентное течение. Желчекаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Хронический гастрит, стадия ремиссии. Хронический дуоденит.
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб пациентки на жажду, сухость во рту, полиурию, никтурию, снижение веса на 13 кг, онемение стоп и рук, головокружение, сопровождающееся тошнотой; объективного статуса: АД = 130/80 мм.рт.ст., ЧСС – 68, приглушение тонов сердца, везикулярное дыхание, мягкий безболезненный живот, печень по краю реберной дуги, отрицательный симптом поколачивания, отсутствие отеков и нарушений стула и мочеиспускания; лабораторных данных: глюкоза – 11,6 – 7,4 – 5,6 мкмоль/л , С – пептид – 2,39 мкмоль/л; дополнительных методов исследования: отклонение Эос влево, блокада левой передней ножки пучка Гиса; осмотра окулиста и гастроэнтеролога – Основной диагноз: сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный, тяжелая форма, декомпенсированный. Осложнения: Диабетическая ангиопатия сетчатки. Диабетическая периферическая ангиопатия нижних конечностей. Дистально-сенсорная полинейропатия нижних конечностей. Сопутствующий диагноз: Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия I с умеренно выраженным вестибулоатаксическим синдромом. Хронический паренхиматозный панкреатит с нарушением внутри -и внесекреторной функции латентное течение. Желчекаменная болезнь. Хронический калькулёзный холецистит. Хронический гастрит, стадия ремиссии. Хронический дуоденит. Стеатогепатоз. Киста правой почки. Артрозы суставов стоп 1-2 степени. Медиасклероз Мекенберга артерий стоп. Артериальная гипертония 1 степени, 2 стадии. Атеросклероз аорты, церебральных артерий. Хроническая сердечная недостаточность. Дислипидемия.

    Диета – стол № 8 – 9: ограничение приема легкоусвояемых углеводов, уменьшение в рационе жиров животного происхождения и холестерина. Исключить сахар, сладости, мед, заменив их на сахарозаменители. В основе питания – хлеб грубого помола, крупы, овощи, фрукты (кроме бананов, винограда, сухофруктов и хурмы). Употреблять нежирные сорта мяса и рыбы, обезжиренные молочные продукты. Пищу необходимо отваривать, тушить в собственном соку или запекать, запрещается жарить пищу. Исключить из рациона копчености, консервы, колбасы, картофель, майонез, алкоголь, фруктовые соки. Регулярные приемы пищи 5 раз в день.
    Дозированные регулярные физические нагрузки, снижение массы тела.
    Контроль глюкозы натощак, через 2 часа после еды, при необходимости в 3 часа ночи. Целевые показатели глюкозы крови: натощак – 5,6 Ммоль/л, через 2 часа после еды – 7-8 Ммоль/л.
    Консультации окулиста, нефролога, невролога, подиатра 1 раз в год посещение школы диабета
    Диспансерное наблюдение по месту жительства у эндокринолога
    Компенсация углеводного обмена –
    Rp: Tabulettas “Glibomet” №40
    D.S: принимать по половине таблетки 2 раза в день

Rp: Tabulettas Metformini 0,5 №30

    D.S: по 1 таблетке перед сном

7. Выполнение рекомендаций:

    Rp: Sol. Emoxipini 1 % — 5 ml
    D.S: по 1 капле в конъюнктивальный мешок 2 раза в день
    Rp: Sol. Tioctacidi 3 % — 10 ml
    S: развести в 200 мл физ. р-ра и вводить в/в капельно
    Rp: Sol. Milgammae 2,0 мл
    S: вводить по 1 ампуле в/м через день
    Rp: Sol. Mexidoli 5 % — 2 ml
    S: вводить в/в 1 раз в день
    Контроль АД. Целевой уровень – 130/80 мм.рт.ст. Регулярный прем гипотензивных препаратов :
    Rp: Tabulettas Norilopreli № 20
    D.S: по 1 таблетке 1 раз в день
    Прием статинов для регуляции холестеринового обмена под контролем ХС, ТГ, АЛАТ, АСАТ через 2 месяца:
    Rp: Tabulettas “Atoris” № 30
    D.S: по 1 таблетке 1 раз в день

    Прием дезагрегантов
    Rp: Tabulettas Cardiomagnili 0,75 № 30
    D.S: по 1 таблетке на ночь
    Дневник наблюдения

12.09.2011
Жалобы: Сухость во рту, жажда, частое мочеиспускание, головокружение, обстипация.
Осмотр: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы не изменены. Дыхание везикулярное, ЧДД- 21/мин, ЧСС – 66 уд/мин. АД – 120/80мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены. Отеков нет. Язык сухой. Живот безболезненный, мягкий, немного увеличен диаметр сигмовидной кишки. Печень по краю реберной дуги. Стул отсутствует. Учащенный диурез.
Динамика состояния: продолжать назначенное лечение
13.09.2011
Жалобы: Сухость во рту только после приема пищи, ощущение жажды уменьшилось, головная боль, головокружение.
Осмотр: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы не изменены. Дыхание везикулярное, ЧДД – 18/мин, ЧСС – 69 уд/мин, АД = 130/80мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Отеков нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Учащенный диурез.
Динамика состояния: продолжать лечение.
14.09.2011.
Жалобы: Сухость во рту после приема пищи, легкое ощущение жажды, головокружение.
Осмотр: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД – 18/мин, ЧСС – 77 уд/мин, АД = 140/70мм.рт.ст. Тоны ритмичные, приглушенные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Учащенный диурез.
Динамика состояния: продолжать назначенное лечение
15.09.2011
Жалобы: Головная боль и головокружение.
Осмотр: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы не изменены, отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД – 19/мин, ЧСС – 71 уд/мин, АД = 130/70 мм.рт.ст. Тоны ритмичные, приглушенные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Учащенный диурез.
Динамика состояния: продолжать назначенное лечение.
16.09.2011
Жалобы: головная боль и головокружение.
Осмотр: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы не изменены. Отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД – 18/мин, ЧСС — 68 уд/мин, АД = 130/80мм.рт.ст. Тоны ритмичные, приглушенные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме, учащенный диурез.
Динамика состояния: Продолжать назначенное лечение
17.09.2011
Жалобы: отсутствуют
Осмотр: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД – 19/мин, ЧСС – 72 уд/мин, АД = 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме, диурез – учащенный.
и т.д……………..

История болезни по эндокринологии: Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, декомпенсация, диабетическая ретинопатия (OS) 1 ст.

Ф.И.О Андрей Александрович

Диагноз: Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, декомпенсация, диабетическая ретинопатия (OS) 1 ст.

ЖАЛОБЫ

Больной жалуется на повышение аппетита, сухость во рту, жажду (преимущественно в утреннее и дневное время) до 3 литров в день, снижение массы тела за 3 месяца на 5 кг. Учащенное мочеиспускание, мочеиспускание в ночное время (1 раз).

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 1986 года (36 лет), когда появились следующие жалобы: повышенная жажда (до 8 литров в день), частое мочеиспускание, нарастающая слабость, сильное похудание (за 4 месяца больной похудел на 13 кг). Вирусных или иных тяжелых заболеваний перед этим не замечал. Обратился за помощью в октябре 1986 года, когда появился запах ацетона изо рта. Госпитализирован. Уровень гликемии – 18 ммоль/л, была обнаружена глюкоза и кетоновые тела в моче. Больному был поставлен диагноз Сахарный диабет I типа, назначена инсулинотерапия. Через 3 недели больной был выписан в состоянии компенсации. В 1988 году госпитализирован вновь с явлениями декомпенсации (сильная жажда и полиурия утром, чувство голода, потливость вечером и ночью). Уровень глюкозы не помнит. Больному скорректировали дозу инсулина. Настоящая госпитализация плановая, в феврале 2005 больной стал наблюдать явления декомпенсации (сухость во рту, жажду, полиурию, слабость), обратился к врачу, был госпитализирован.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Рос и развивался нормально. В школу пошел с семи лет. Окончил 8 классов и ПТУ. В дальнейшем работал водителем.

Во все периоды жизни питание было полноценным в качественном и количественном отношениях. Не курит. Алкоголь не употребляет.

Проживает в благоустроенной квартире. Жилищные условия удовлетворительные. Правила личной гигиены соблюдает регулярно.

Проживает в местности благополучной в экологическом и санитарно-эпидемиологическом отношениях. С инфекционными больными не контактировал. За пределы Смоленской области не выезжал. Переливания крови и прививок не проводилось.

Читать еще:  Пивные дрожжи отзывы при сахарном диабете 2 типа

Аллергические заболевание в анамнезе не выявлены.

Редко болеет ОРВИ (1 раз в 1.5 года ). В детстве перенес паротит, краснуху и ветряную оспу. Из операций отмечает: апендектомию. Указаний на туберкулез и венерические заболевания в анамнезе нет.

ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Масса тела 76 кг

ЧСС= 76 уд в мин.

АД = 120/80 мм. рт. ст.

На момент курации состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, поведение активное, реакция на окружающих адекватная. На вопросы отвечает охотно, общителен. Речь правильная, изложение чёткое, произношение верное. Моторные и психические функции соответствуют возрасту.

СОСТОЯНИЕ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ

Кожные покровы чистые, телесного цвета. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Конъюнктива глаз бледно-розовая. Цвет склер не изменен. Влажность кожи умеренная, эластичность в пределах нормы. Толщина кожной складки на симметричных участках одинаковая. Эндотелиальные симптомы «-».

Венозная сеть не расширена

Развит умеренно, распределён равномерно по всей поверхности тела.

Тургор тканей сохранён. Явных отёков нет.

КОСТНО – МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Грудная клетка в форме усечённого конуса. Ширина межрёберных промежутков на симметричных участках одинакова. Нормостенический тип телосложения. Грудная клетка симметричная, без деформаций.

Конечности одинаковой длины. Форма пальцев верхних и нижних конечностей без патологических изменений, плоскостопие не выявлено.

Суставы не изменены, обычной формы, бб. Пассивные и активные движения в суставах в полном объёме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Мышцы нижних конечностей развиты симметрично. Тонус мышц в норме. Сила мышц соответствует полу и возрасту. Парезов и параличей не выявлено. Мышцы б/б.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Дыхание через нос свободное, болезненность на проекции придаточных пазух носа отсутствует. Гортань обычная. Голос звучный. Выделений из носа нет. Слизистая ротовой полости розовая. Язык чистый, влажный, сосочки не гипертрофированы, трещин нет. Небные миндалины не увеличены, налета нет. Задняя стенка глотки не гиперемирована, без налета.

Грудная клетка имеет форму усеченного конуса, симметричная, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Выбухания и западения реберных промежутков нет. Ширина межреберных промежутков на симметричных участках одинакова. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Эпигастральный угол прямой .Лопатки расположены симметрично. Дыхание брюшного типа.ЧДД=18, пульс=76, соотношение ЧДД и ЧСС=1:4.2. Дыхание везикулярное. Одышки в покое нет.

Грудная клетка б/б, эластичная. Голосовое дрожание в норме, проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки.

При сравнительной перкуссии над всей областью лёгких определён ясный лёгочный звук. При топографической перкуссии:

Нижние границы лёгких

  • l. medioclavicularis 6-e ребро
  • l. axillaris media 8-е ребро 9-е ребро
  • l. scapularis 9-е ребро 10-е ребро
  • l. paravertebralis остистый отросток Th 11

Подвижность нижних краёв лёгких

  • l. axillaris media 3 см 3 см

Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония на симметричных участках не изменена.

СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Область сердца не изменена. Сердечный горб отсутствует. Сердечный толчок визуально не определяется. Пульсации сонных артерий набухания шейных вен, выбухания и западения межреберных промежутков не наблюдается. Венозная сеть не выражена.Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пульс 76/мин., синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, не ускоренный, равномерный. Капиллярный пульс не определяется.

Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии, не разлитой, площадью 1 см.кв., высотой 1 мм., умеренной силы.

ГРАНИЦЫ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ.

Границы Относительная Абсолютная

правая правый край грудины левый край грудины

левая 1.5 см кнутри от ближе к левой парастер-

среднеключичной линии нальной линии

верхняя 3-е ребро 4-е ребро

Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет.

Слизистая оболочка полости рта розовая влажная. Язык чистый, влажный, сосочки не увеличены, трещин нет. Кариозных зубов нет. Десна не изменены, не кровоточат. Задняя стенка глотки, твердое и мягкое небо не гиперемированы, не обложены, изъязвлений нет. Небные миндалины не выступают из-за края небных дужек, не гиперемированы, без налета. Глотание не нарушено. Прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Живот округлой формы, симметричный, нормальных размеров. Перистальтика на глаз не видна. Венозная сеть не выражена. Расхождения прямых мышц живота и грыж не выявлено. Мышцы передней брюшной стенки симметрично участвуют в акте дыхания. Стул оформлен, 1 раз в сутки, акт дефекации б/б.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Тонус мышц передней брюшной стенки умеренный. Необычные образования в брюшной полости не найдены. Напряжения и расхождения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Печень по краю рёберной дуги, селезёнка не увеличена.

При глубокой методической скользящей топографической пальпации по Образцову – Стражеско:

— в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, слегка подвижного тяжа d = ок. 2 см, без урчания.

— в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, не урчащего, мало смещаемого тяжа d = ок. 2 см.

-поперечная ободочная кишка пальпируется на 1.5 см. выше пупка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, не урчащего, ограниченно подвижного цилиндра d = ок. 2 см.

-в области правого фланка определяется восходящая ободочная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра d = ок. 1.5 см, ограниченно подвижного, не урчащего.

— в области левого фланка определяется нисходящая ободочная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра d = ок. 1.5 см, ограниченно подвижного, не урчащего.

-область тонкого кишечника при пальпации безболезненна.

Печень при пальпации: на0.5 см. выступает из-под края рёберной дуги. Нижний край её плотно – эластичный, безболезненный, гладкий, ровный.

При перкуссии: размеры печени по Курлову:

— по правой среднеключичной линии 11 см.

— по срединной линии 9 см.

— по рёберной дуге (слева) косой размер 6.5 см.

Симптомы Керра, Ортнера, косого удара, Сквирского, Мерфи, Ионаша, Боаса, Мюсси – Георгиевского, Курвуазье – отрицательны на момент курации.

Поджелудочная железа не пальпируется. Симптомы Кача, Боаса, Менделя, Мейо – Робсона, Ионаиса – орицателны.

Желудок при пальпации. На 2 см. выше пупка пальпируется большая кривизна желудка в виде гладкой, мягкой, эластичной, тонкой складки.

Селезёнка не пальпируется. Перкуторные размеры её 4:6 см.

Пальпация мезентериальных л/у в зоне Штенберга безболезненна.

Кожные покровы в поясничной области обычного цвета, гиперемии не отмечается. Видимых отеков на лице, нижних конечностях, пояснице не наблюдается. Пастозности лица нет. Живот симметричный, округлой формы, не выступает за пределы реберных дуг. Мочевой пузырь не выступает за пределы лона.

Пальпаторно в области поясницы, крестца и на нижних конечностях отеков не выявлено. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются, пальпация безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется. Болевые точки и пальпация по ходу мочеточников безболезненны.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не выходит за пределы лона. Наличие свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

Мочеиспускание безболезненно, 4-5 раз в сутки. Цвет мочи соломенно-желтый.

Гипофиз: рост 175 см., соответствует возрасту и полу. Избытка или дефицита массы нет. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Щитовидная железа: не увеличена.

Паращитовидные железы: сухожильные и кожные рефлексы выражены умеренно.

Тимус : лимфатические узлы не увеличены

Надпочечники: мышечная система и скелет развиты соответственно возрасту и полу. Кожные покровы телесного цвета. ПЖК распределена равномерно. АД = 12080. Пристрастия к солёному нет. Жалоб со стороны ЖКТ нет.

Поджелудочная железа Больной жалуется на повышение аппетита, сухость во рту, жажду (преимущественно в утреннее и дневное время) до 3 литров в день, снижение массы тела за 3 месяца на 5 кг. Учащенное мочеиспускание, мочеиспускание в ночное время (1 раз).

Гонады: наружные половые органы сформированы правильно.

Эпифиз: отсутствуют признаки объёмного образования в черепе. Головных болей, запоров, брадикардии – нет.

Полную версию истории болезни по эндокринологии вы можете скачать здесь.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector