2 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

История болезни гангрена при диабете 2 типа

История болезни по хирургии: Диабетическая ангиопатия. Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы. Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы

I . Паспортные данные .

1. Ф.И.О.

2. Возраст 54 года / 24.05.43 г. /

3. Пол женский

4. Профессия пенсионер , инвалид II группы

5. Домашний адрес г. Краснодар , Карасунский округ , ул. Новороссийская 178 , кв. 10

6. Время поступления в клинику 6.02.98 г. 10 30

7. Диагноз при поступлении Сахарный диабет . Начинающаяся гангрена левой стопы .

8. Клинический диагноз

II . Жалобы при поступлении .

Больная жалуется на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость .

III .Анамнез данного заболевания .

Считает себя больной в течении последних 7 месяцев , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Лечилась самостоятельно безрезультатно . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы , что и привело к обращению в БСМП за мед. помощью .

IV . Анамнез жизни .

Родилась в срок . Врождённой патологии не имеет . Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом . Из детских инфекций перенесла ветряную оспу , часто болела ОРЗ .

Наследственный анамнез не отягощён .

Травм и операций не было . Гемотрансфузии отрицает .

В настоящий момент у больной менопауза . Menses с 14 лет , цикл регулярный . Беременности три , двое родов . Роды в срок , без особенностей .

Вредных привычек не имеет .

Туберкулёз , ЗППП , вирусный гепатит , опухоли , малярию у себя и родственников отрицает .

В контакте с инфекционными больными не была .

Аллергические реакции не отмечает .

Социальный анамнез благополучный : живёт с семьёй .

Страдает сахарным диабетом около 10 лет . Принимает инсулин внутримышечно .

V . Данные объективного исследования .

Общие данные .

Состояние больной удовлетворительное . Положение активное . Сознание ясное . Температура тела 36,7 o С . Телосложение правильное , повышенного питания . Рост 165 см , вес 70 кг . Кожные покровы и видимые слизистые чистые , обычной окраски , влажные . Кровоизлияния , сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка хорошо выражена .

Осмотру и пальпации доступны сонные , подключичные, лучевые , височные , бедренные , тыльная артерия стопы . Стенки артерий эластичны. Пульс ритмичный , среднего наполнения , 84 удара в минуту , АД — 160/90 мм.рт.ст.

Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки . Вены безболезнены , с окружающими тканями не спаяны , без уплотнений . Варикозного расширения вен нет .

Лимфатические узлы не видны и не пальпируются .

Мускулатура развита средне . Атрофии мышц при осмотре не обнаружено .

Деформаций , асимметричности , болезненности при пальпации лицевого , мозгового черепа нет .

Форма грудной клетки коническая . Деформаций , переломов нет .

Патологических искривлений позвоночника , деформации костей таза нет .

Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена .

Органы дыхания .

Дыхание через нос не затруднено . Тип дыхания смешанный . ЧДД 22 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при пальпации безболезненна , правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания . Перкуторно — ясный легочной звук . Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .

Высота стояния верхушек :

— спереди , с обеих сторон : на 3 см выше ключицы

— сзади : на уровне IIV шейного позвонка

Ширина полей Кренинга — 4 см .

Нижние границы лёгких :

Сердечно-сосудистая система .

Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет .

Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не определяется . Эпигастральной пульсации нет .

Перкуторно . Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.

Ширина сосудистого пучка — 6 см .

Поперечник сердца — 11 см .

Конфигурация сердца не изменена .

Аускультативно . Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота сердечных сокращений 84 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .

Пульс ритмичный , среднего наполнения и напряжения . АД — 160/90 мм.рт.ст.

Пищеварительная система .

ЖКТ

Осмотр . Язык влажный , чистый . Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ , щёк , нёба , зев нормальной окраски . Миндалины не изменены . Запах изо рта обычный .

Форма живота обычная . Живот симметричен , не вздут . Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует . Грыжевых выпячиваний нет . Равномерно участвует в акте дыхания . Венозные коллатерали отсутствуют .

Пальпация . При поверхностной пальпации живот мягкий , зон повышенной кожной чувствительности нет , расхождения мышц брюшного пресса , феномен «мышечной защиты», грыжи , поверхностно расположенные опухоли не определяются ; симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный .

При методической , топографической , глубокой , скользящей пальпации по Образцову — Стражеско :

  • сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого , плотного , безболезненного и без урчания цилиндра , толщиной 2,5-3 см ;
  • слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца , с гладкой поверхностью , безболезненна и малосмещаема ;
  • конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается в форме тонкостенной трубки , дающей громкое урчание ;
  • appendix не пальпируется ;
  • поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз в виде поперечно расположенного , дугообразного , безболезненного тяжа
  • большая кривизна желудка ощущается в виде «порожка» , расположенного на позвоночнике на 2 см выше пупка .

Инфильтратов , опухолей нет .

Перкуссия . Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук , более высокий над кишечником и более низкий над желудком .

Аускультация . Выслушивается нормальная перистальтика кишечника .

. Печень , селезёнка

Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый , поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .

Желчный пузырь не пальпируется .

Селезёнка не пальпируется . Перкуторно : длинник — 7 см , поперечник — 5 см .

Мочеполовые органы .

При осмотре поясничной области покраснения , припухлости , болезненности не выявленно . Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не пальпируются . Дизурических расстройств нет .

Эндокринная система .

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту . Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная железа не видна и не пальпируется .

Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно .

Место болезни .

Тыл левой стопы до нижней 1/3 голени отёчен , кожные покровы шелушатся . Гиперемия , синюшность III и IV пальцев распространяется до средней 1/3 тыла стопы . На подошвенной поверхности левой стопы у основания III и IV пальцев трофический дефект овальной формы размерами 0,5 — 1 см с неровными «омозоленными» краями . Дно язвы выполнено чистыми , плотными грануляциями средней зернистости тёмно красного цвета . Отделяемое серозное , скудное . Периферическая пульсация снижена , конечность тёплая на ощупь . Вышеуказанные симптомы можно объединить в синдром ишемии конечности .

VI . Предварительный диагноз и его обоснование .

На основании жалоб — на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость ; анамнеза данного заболевания — заболела 7 месяцев назад , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Самостоятельное лечение не дало результатов . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы ; анамнеза жизни — болеет сахарным диабетом около 10 лет ; выделенного синдрома ( синдром ишемии конечности ) можно поставить диагноз : Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .

VII . План обследования и его обоснование .

1. Лабораторно-клинические исследования :

  • общий анализ крови
  • общий анализ мочи
  • кровь на МОР
  • исследование крови на резус-принадлежность
  • сахар крови ежедневно в 6 00 и 20 00
  • исследование свёртывающей системы крови
  • биохимический анализ крови
  • электролиты
  • билирубин
  • АСТ , АЛТ

2. Рентгенологические исследования

рентгенография левой стопы на предмет костной патологии

3. Функционально-инструментальные методы :

4. Консультации специалистов : терапевта , эндокринолога , невропатолога

Полную версию истории болезни по хирургии вы можете скачать здесь.

Читать еще:  Памятка для больных с сахарным диабетом 2 типа

История болезни
Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы

54 года / 24.05.43 г. /

пенсионер, инвалид II группы

Сахарный диабет. Начинающаяся гангрена левой стопы.

Больная жалуется на резкие, постоянные боли в левой стопе; отёк последней после ходьбы; отёк, гиперемию, парестезию в области II, III, IV пальца левой стопы; слабость.

Считает себя больной в течении последних 7 месяцев, когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль, в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см. Лечилась самостоятельно безрезультатно. Дефект увеличивался. Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы, что и привело к обращению в БСМП за мед. помощью.

Родилась в срок. Врождённой патологии не имеет. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, часто болела ОРЗ.

Наследственный анамнез не отягощён.

Травм и операций не было. Гемотрансфузии отрицает.

В настоящий момент у больной менопауза. Menses с 14 лет, цикл регулярный. Беременности три, двое родов. Роды в срок, без особенностей.

Вредных привычек не имеет.

Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, опухоли, малярию у себя и родственников отрицает.

В контакте с инфекционными больными не была.

Аллергические реакции не отмечает.

Социальный анамнез благополучный: живёт с семьёй.

Страдает сахарным диабетом около 10 лет. Принимает инсулин внутримышечно.

V. Данные объективного исследования.

Состояние больной удовлетворительное.Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7 o С . Телосложение правильное, повышенного питания. Рост 165 см, вес 70 кг. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, влажные. Кровоизлияния, сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка хорошо выражена.

Осмотру и пальпации доступны сонные, подключичные, лучевые, височные, бедренные, тыльная артерия стопы. Стенки артерий эластичны. Пульс ритмичный, среднего наполнения, 84 удара в минуту, АД — 160/90 мм.рт.ст.

Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки. Вены безболезнены, с окружающими тканями не спаяны, без уплотнений. Варикозного расширения вен нет.

Лимфатические узлы не видны и не пальпируются.

Мускулатура развита средне. Атрофии мышц при осмотре не обнаружено.

Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации лицевого, мозгового черепа нет.

Форма грудной клетки коническая. Деформаций, переломов нет.

Патологических искривлений позвоночника, деформации костей таза нет.

Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 22 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно — ясный легочной звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Высота стояния верхушек:

— спереди, с обеих сторон: на 3 см выше ключицы

— сзади: на уровне IIV шейного позвонка

Ширина полей Кренинга — 4 см.

Нижние границы лёгких:

Остистый отросток XI грудного позвонка

Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.

Пальпаторно. Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации нет.

Перкуторно. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.

На 1 см кнаружи от правого

Левый край грудины

Верхний край III ребра

На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии

Ширина сосудистого пучка — 6 см.

Поперечник сердца — 11 см.

Конфигурация сердца не изменена.

Аускультативно. Тоны сердца громкие, ритмичные. Частота сердечных сокращений 84 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.

Пульс ритмичный, среднего наполнения и напряжения. АД — 160/90 мм.рт.ст.

Осмотр.Язык влажный, чистый. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный.

Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует. Грыжевых выпячиваний нет. Равномерно участвует в акте дыхания. Венозные коллатерали отсутствуют.

Пальпация.При поверхностной пальпации живот мягкий, зон повышенной кожной чувствительности нет, расхождения мышц брюшного пресса, феномен «мышечной защиты», грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются; симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный.

При методической, топографической, глубокой, скользящей пальпации по Образцову — Стражеско:

· сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого, плотного, безболезненного и без урчания цилиндра, толщиной 2,5-3 см;

· слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, с гладкой поверхностью, безболезненна и малосмещаема;

· конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается в форме тонкостенной трубки, дающей громкое урчание;

· appendix не пальпируется;

· поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз в виде поперечно расположенного, дугообразного, безболезненного тяжа

· большая кривизна желудка ощущается в виде «порожка», расположенного на позвоночнике на 2 см выше пупка.

Инфильтратов, опухолей нет.

Перкуссия.Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком.

Аускультация. Выслушивается нормальная перистальтика кишечника.

Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка не пальпируется. Перкуторно: длинник — 7 см, поперечник — 5 см.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Дизурических расстройств нет.

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.

Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно.

Тыл левой стопы до нижней 1/3 голени отёчен, кожные покровы шелушатся. Гиперемия, синюшность III и IV пальцев распространяется до средней 1/3 тыла стопы. На подошвенной поверхности левой стопы у основания III и IV пальцев трофический дефект овальной формы размерами 0,5 — 1 см с неровными «омозоленными» краями. Дно язвы выполнено чистыми, плотными грануляциями средней зернистости тёмно красного цвета. Отделяемое серозное, скудное. Периферическая пульсация снижена, конечность тёплая на ощупь. Вышеуказанные симптомы можно объединить в синдром ишемии конечности.

VI. Предварительный диагноз и его обоснование.

На основании жалоб — на резкие, постоянные боли в левой стопе; отёк последней после ходьбы; отёк, гиперемию, парестезию в области II, III, IV пальца левой стопы; слабость; анамнеза данного заболевания— заболела 7 месяцев назад, когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль, в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см. Самостоятельное лечение не дало результатов. Дефект увеличивался. Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы; анамнеза жизни— болеет сахарным диабетом около 10 лет; выделенного синдрома(синдром ишемии конечности) можно поставить диагноз: Диабетическая ангиопатия. Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы. Начинающаяся гангрена IIIи IV пальцев левой стопы.

1. Лабораторно-клинические исследования:

· общий анализ крови

· общий анализ мочи

· исследование крови на резус-принадлежность

· сахар крови ежедневно в 6 00 и 20 00

· исследование свёртывающей системы крови

· биохимический анализ крови

2. Рентгенологические исследования

рентгенография левой стопы на предмет костной патологии

3. Функционально-инструментальные методы:

4. Консультации специалистов: терапевта, эндокринолога, невропатолога

Диабетическая ангиопатия нижних конечностей: симптомы, история болезни и лечение

Одной из самых распространенных болезней опорно-двигательного аппарата, которая приводит к ранней инвалидизации трудоспособного населения, является диабетическая ангиопатия нижних конечностей.

Состояние ассоциировано с повышенным уровнем сахара в крови, наряду с поражением почек и сетчатки, представляет значительный интерес среди ученых всего мира.

По данным статистики, к концу 21 века с проблемой инсулинорезистентности столкнется каждый третий человек на планете, большинство из них будет иметь сосудистые осложнения.

Читать еще:  Можно ли есть творог при диабете 1 типа

Что это такое?

Диабетическая ангиопатия представляет собой опасное последствие сахарного диабета первого и второго типа. Если начальные симптомы осложнения игнорируются, то спустя некоторое время (у каждого человека индивидуально) развиваются необратимые нарушения трофики мягких тканей нижних конечностей.

Ангиопатия нижних конечностей

В наибольшей степени поражаются дистальные части ног (стопы), в которых кровообращение, даже в нормальных условиях, находится на низком уровне.

Незначительная травма открывает ворота для инфекции, на фоне сниженного иммунитета раневой процесс приобретает вялотекущий, разрушающий характер. Если вовремя не предпринять меры, процесс переходит в гангренозное воспаление, развивается так называемая «диабетическая стопа».

В зависимости от распространенности процесса, локализации и потенциальной обратимости, врачи выделяют три основные формы диабетической стопы:

  • нейропатическая ― преобладает поражение крупных и мелких нервных волокон, на первый план выходит нарушение чувствительности и парестезии;
  • нейроишемическая ― страдают, в первую очередь, сосуды;
  • смешанная – имеет признаки обоих форм.

В зависимости от формы, пациенты имеют соответствующие жалобы, которые определяет приоритетную тактику в лечении.

Около 25 лет во всем мире пользуется популярностью классификация диабетической стопы по Вагнеру. В ней описана распространенность деструктивных процессов мягких тканей:

  • стадия 0. Резорбтивные процессы в костно-суставном аппарате стоп, которые видно только на рентгене;
  • стадия 1. Поверхностная язва кожи, которая не распространяется на глубокие мягкие ткани;
  • стадия 2. Рана распространяется глубоко в подкожные структуры, достигает костей и сухожилий;
  • стадия 3. Остеомиелит и абсцедирование;
  • стадия 4. Формируется гангрена, пораженный участок стопы чернеет, потенциально необратимое изменение;
  • стадия 5. Распространенная гангрена, которая может достигать области коленного сустава, необходима срочная ампутация пораженной конечности.

Причины возникновения

Инсулин необходим клеткам для полноценного поглощения глюкозы.

Хроническое повышение сахара крови у диабетиков реализуется в его избыточном «накачивании» в ткани, без дальнейшего метаболизма.

Сосудистый эндотелий (выстилка капилляров и артериол) пассивно ассимилирует глюкозу из-за того, что для ее потребления данному виду клеток не нужен инсулин. Спустя некоторое время концентрация достигает токсического уровня, развивается повышенный осмолярный градиент.

Вода начинает накапливаться внутри эндотелиоцитов, клетки разбухают и погибают. Более того, запускается путь метаболизма сахара, в результате которого образуется сорбитол, побочный продукт, который крайне опасен для живых существ.

Через время нарушаются процессы эндотелиальной интеграции и организации, макроглобулярные соединения (белки) начинают свободно проходить через поврежденную сосудистую стенку, развивается отек околоваскулярного пространства.

Лимфатическая система не может справиться с повышенным количеством жидкости в тканях, стопы становятся легко уязвимыми.

В подобных условиях даже незначительная травма может стать причиной обширного воспаления и некроза.

Очень часто при нейропатической форме диабетической стопы, когда нарушается болевая чувствительность, люди долгое время не замечают повреждений, таким образом, упускают начальные проявления осложнения.

Симптомы заболевания

Проявления диабетической ангиопатии могут иметь различную локализацию. Так, чаще всего пациенты жалуются на нарушение зрения, общую слабость, перебои в работе сердца.

Синдром поражения стоп состоит из следующих признаков:

  • трофические нарушения в области стоп: шелушение кожи, выпадение волос, зуд;
  • застойная гиперемия (кожа над пораженной областью становится не естественно красной иногда с цианотическим оттенком);
  • беспокоит боль в ногах во время ходьбы или в покое;
  • снижается болевая, температурная и вибрационная чувствительность;
  • снижается пульсация на крупных артериях стоп;
  • образуются изъязвления;
  • чернеют пальцы ног.

Любой из вышеперечисленных симптомов должен быть тревожным знаком и сигналом для обращения к врачу.

Диагностика

Первым методом, который позволяет выявить диабетическую ангиопатию нижних конечностей, является тщательный медицинский осмотр. Доктор анализирует жалобы пациента, собирает подробный анамнез, определяет длительность и степень контроля сахарного диабета.

Для подтверждения диагноза выполняется серия лабораторно-инструментальных исследований.

  • общий анализ крови (наличие воспалительной реакции в виде лейкоцитоза и повышения СОЭ является важным прогностическим признаком);
  • биохимическое исследование крови (почечные и печеночные пробы, глюкоза, гликозилированный гемоглобин, липидограмма);
  • общий анализ мочи (определение уровня глюкозурии);
  • УЗИ сосудов нижних конечностей в так называемом Доплеровском режиме. Исследование позволяет определить степень проходимости сосудов и участки нежизнеспособных тканей;
  • ангиография. После внутривенного введения специальных красителей выполняется серия рентгеновских снимков нижних конечностей, визуализируются участки с нарушенным кровотоком;
  • МРТ. Информативный и дорогой метод исследования, который дает много полезной информации о распространенности ишемических процессов, а также позволяет установить объем оперативного вмешательства. МРТ грудного отдела в Чертаново;
  • фундоскопия. Исследование сосудов глазного дна дает ценную информацию о системном поражении сосудистого русла, в том числе головного мозга;
  • ЭКГ и ЭХО-КГ. Оценивают функциональное и органическое состояние сердца, особенно если планируется оперативное вмешательство.

Методы лечения

Для решения проблемы ангиопатии необходимо в первую очередь компенсировать течение сахарного диабета. Это значит, что следует восстановить нарушенный метаболизм углеводов, белков, жиров, минеральных веществ.

В индивидуальном порядке подбирается диета, строго ограничиваются быстрые углеводы и животные жиры.

Сам по себе рацион не эффективен, но является хорошим фоном для медикаментозной терапии.

Важно подобрать правильную инсулинотерапию или пероральные сахароснижающие препараты. Контролируется уровень холестерина в крови, если он повышен, назначаются статины.

Если существуют язвенно-некротические изменения, подключается хирург. Мертвые ткани иссекаются, накладываются асептические повязки с репарирующими и заживляющими компонентами. Может применяться гравитационный плазмоферез, доказано, что этот метод позволяет уменьшить отек, минимализировать боль.

Костно-суставные изменения лечатся путем иммобилизации стопы с помощью ортопедической обуви.

Профилактика

Диабетикам необходимо соблюдать следующие рекомендации:

  • тщательный контроль уровня глюкозы крови;
  • регулярные профилактические осмотра хирурга;
  • осмотр стоп и обуви в конце каждого дня;
  • оптимизация физической активности.

Полезное видео

Как чистить сосуды при сахарном диабете:

Важно помнить, что диабетическая ангиопатия нижних конечностей является потенциально обратимым состоянием на ранних этапах развития. Своевременная медицинская помощь позволяет предотвратить ампутацию. Контроль уровня сахара способствует ликвидации токсического влияния глюкозы на сосудистую стенку.

Диабетическая гангрена

Диабетическая гангрена – это омертвление участка тела при сахарном диабете. Обычно страдают дистальные отделы нижних конечностей. Основными симптомами являются боли, черный (черно-синий, темно-багровый) цвет конечности, отсутствие чувствительности и кровоснабжения в пораженной зоне. При влажном некрозе наблюдается нагноение, тошнота, озноб, гипертермия. Диагноз выставляется на основании анамнеза и данных внешнего осмотра, для оценки состояния тканей и сосудов назначают МРТ, УЗДГ, рентгенографию, проводят определение лодыжечно-плечевого индекса, неврологическое обследование. В зависимости от распространенности и вида некроза осуществляют консервативные мероприятия, некрэктомию или ампутацию конечности.

МКБ-10

Общие сведения

Гангрена – локальное омертвление части тела живого организма. Является причиной инвалидизации. В случае влажного некроза становится причиной интоксикации организма продуктами распада тканей. Диабетическая гангрена – тяжелая форма синдрома диабетической стопы. В группе риска развития данной патологии находится около 35-40% больных сахарным диабетом, эпидемиологический показатель составляет 3,5-8,5%. При СД 1 типа вероятность возникновения гангрены резко увеличивается через 7-10 лет после дебюта болезни, при диабете 2 типа риск данного осложнения существует с начала заболевания. Больные с СД второго типа страдают гангреной в 10 раз чаще лиц с 1 типом сахарного диабета. 8-12% пациентов с подтвержденным диагнозом нуждаются в ампутации конечности.

Причины

Ключевым этиологическим фактором является тяжелое течение сахарного диабета. Нарушение метаболизма глюкозы становится причиной возникновения сосудистых, неврологических и костно-суставных изменений, приводящих к развитию гангрены. К первичным и второстепенным причинам диабетического некроза конечностей относят:

  • Декомпенсацию СД. Длительная гипергликемия лежит в основе сосудистых и неврологических расстройств. Гангрена формируется на фоне недостаточности кровотока, гипоксии тканей, снижения чувствительности.
  • Деформации стопы. Ограниченная подвижность суставов, неравномерное распределение нагрузки на стопу, перегрузка ее отдельных участков ведут к нарушению трофики тканей и деформации стопы. Появляются потертости, трещины и язвы, в области которых в последующем образуются участки некроза.
  • Иммунодефицитные состояния. Отмечается снижение адаптационных и защитных механизмов организма. Пациенты становятся более уязвимыми к случайным повреждениям кожи, инфицированию ран.
  • Сопутствующие заболевания. Гангрена чаще диагностируется у больных с патологиями сердечно-сосудистой и мочевыделительной системы. В группу риска относят лиц пожилого возраста с тяжелой нефропатией, сердечной и венозной недостаточностью, избыточным весом.
  • Социально-экономические факторы. Зачастую осложнения СД обусловлены низкой комплаентностью пациентов – несоответствием их поведения рекомендациям и назначениям врача-эндокринолога. Другие факторы – недоступность медицинской помощи и асоциальный образ жизни.
Читать еще:  Лечение язв на ногах при диабете 2 типа

Патогенез

К механизмам развития гангрены относят периферическую нейропатию, ангиопатию и деформацию стоп с образованием участков высокого давления. Патогенетической основой гангрены являются расстройства кровообращения. Гипергликемия провоцирует структурно-функциональные изменения крупных и мелких сосудов. Мембрана капилляров утолщается, расслаивается, нарушается избирательная фильтрация и обменная диффузия жидкостей. Питательные вещества и кислород не поступают в нужном количестве, в тканях накапливаются продукты метаболизма.

Образование атеросклеротических бляшек приводит к сужению или блокированию просвета артерий крупного и мелкого калибра. На этом фоне формируются деструктивные изменения, запускаются некротические процессы. При нарушении питания и снабжения кислородом клетки погибают. Если этот процесс происходит постепенно, вероятно развитие сухой гангрены – ткани обезвоживаются, мумифицируются. Причиной возникновения влажной гангрены становится гибель клеток в процессе гниения. Разложение тканей происходит под воздействием бактерий, наблюдается скопление гноя и газов.

Симптомы диабетической гангрены

Сухая гангрена возникает при медленно формирующемся нарушении кровообращения. Пораженной оказывается ограниченная область тканей, распространение некроза нехарактерно. На стадии ишемии ощущается сильная боль ниже уровня закупорки сосуда. Кожные покровы бледнеют, становятся мраморно-синеватыми. Температура пораженной ноги снижена, отмечается ухудшение чувствительности, возможны покалывания, зуд, жжение. В здоровых тканях, граничащих с очагом некроза, развивается воспалительный процесс с выраженным полнокровием. В результате формируется демаркационная линия – пограничная зона острого воспаления.

Из-за отека в зоне демаркации длительно сохраняется болевой синдром. Другие виды чувствительности в нижележащих отделах полностью утрачены. Пораженный участок черный, темно-синий или черно-коричневый. Некроз распространяется от периферии к области с нормальным кровообращением, затем процесс останавливается. Некротические ткани по линии демаркации размягчаются и замещаются грануляционной тканью, постепенно образуется рубец. Иногда происходит самопроизвольное отторжение отмершей части (спонтанная ампутация). Погибшие ткани высыхают, а не распадаются, поэтому больные чувствуют себя удовлетворительно, признаки интоксикации отсутствуют.

Первыми проявлениями влажной гангрены становятся побледнение кожных покровов, образование пятен и пузырьков с сукровичной жидкостью. Пораженная область холодная на ощупь, чувствительность отсутствует или существенно снижена, вены расширены. Отек быстро прогрессирует, граница между пораженными и здоровыми участками не определяется, некроз распространяется в проксимальном направлении. Ткани, подвергшиеся гниению, имеют тестоватую консистенцию и зловонный запах. Цвет – от серого до темно-черного. При пальпации слышен характерный звук, напоминающий хруст или свист. Нарастают симптомы общей интоксикации: высокая температура тела, вялость, заторможенность, головная боль, тошнота, рвота.

Осложнения

Несмотря на интенсивное развитие диагностических методик в клинической эндокринологии, примерно у 47% больных диабетическая гангрена диагностируется на поздних стадиях. Самыми тяжелыми последствиями являются ампутация конечности и смерть от интоксикации или сепсиса. Согласно статистике, в экономически развитых странах каждый год выполняется 6-8 ампутаций нижней конечности на 1 000 диабетических больных. Эти цифры не учитывают ампутацию части стопы, таким образом, реальные показатели осложнений выше. В России ежегодно производится около 12 000 операций. Стопы лишается 1,2% больных СД I типа, 0,7% пациентов с СД II типа. Ампутации на уровне голени и выше осуществляются 0,4% и 0,1% больных соответственно.

Диагностика

Постановка диагноза при наличии развернутой клинической картины не вызывает затруднений. Выявление диабетической гангрены на ранних стадиях является задачей для полипрофессиональной бригады специалистов. Лицам из группы риска требуются регулярные осмотры эндокринолога, сосудистого хирурга, ортопеда. При обнаружении признаков осложнений проводится полный комплекс исследований, который включает:

  • Клинический опрос, осмотр. В анамнезе отмечаются нарушения чувствительности, отечность, боли, образование язв. При осмотре определяется изменение цвета кожи от красноватого до черного, отек (при колликвационном некрозе) или уменьшение объема конечности (при коагуляционном поражении), деформация стопы, ограничение подвижности суставов. При инфицировании из раны выделяется гной. Снижены или полностью утрачены различные виды чувствительности. Ослаблены коленные и ахилловы рефлексы. Лодыжечно-плечевой индекс – менее 0,6-0,9.
  • Лабораторные исследования. В крови выявляется высокий уровень глюкозы натощак (более 7 ммоль/л) и гликозилированного гемоглобина (более 6,5%), повышенные значения холестерина, триглицеридов, ЛПВП и ЛПНП. В моче – увеличенная концентрация глюкозы и кетоновых тел. При гнойном воспалении назначается бактериальный посев отделяемого на микрофлору.
  • Инструментальные исследования. Распространенными методами для оценки сохранности кровотока являются УЗДГ и рентгеноконтрастная ангиография сосудов нижних конечностей. Характерно снижение капиллярного кровообращения, увеличение регионарного сосудистого сопротивления, поражение сосудистого русла, нарушение проходимости сосудов ниже области окклюзии. Из визуализирующих методов диагностики наиболее востребованными считаются рентгенография и МРТ стопы. Обнаруживаются признаки остеоартропатии, остеопороза, остеолиза в областях плюсны и предплюсны, гиперостозы.

Лечение диабетической гангрены

Лечение осуществляется в условиях хирургического стационара. Сахароснижающие препараты заменяют инсулином, проводят коррекцию дозировок для достижения состояния компенсации СД. Выполняют общие мероприятия, направленные на оптимизацию работы сосудов и сердца, устранение интоксикации, повышение активности иммунной системы. В составе системной терапии используют лекарственные средства, улучшающие кровообращение (ангиопротекторы, корректоры микроциркуляции), растворяющие тромбы (антикоагулянты прямого действия), купирующие спазмы (спазмолитики).

Для нормализации АД в программу лечения вводят диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы. При поступлении назначают антибиотики широкого спектра действия, в последующем производят коррекцию антибиотикотерапии с учетом чувствительности возбудителя. Тяжелым больным проводят переливания крови, инфузии растворов для коррекции обменных нарушений, реанимационные мероприятия. Для разгрузки пораженной стопы применяют костыли и инвалидные коляски.

При сухой гангрене показано преимущественно консервативное ведение. Выполняют перевязки, омертвевшие ткани при появлении признаков отделения удаляют в условиях перевязочной. Используют местные средства для очищения раневой поверхности, стимуляции эпителизации. При влажной гангрене из-за интоксикации и опасности распространения некроза лечение оперативное, осуществляется после формирования демаркационной линии. Для локализации процесса конечность обкладывают пузырями со льдом, производят внутриартериальные введения антибиотиков.

Иссечение омертвевших тканей обычно проводят через 1-3 суток после поступления. Возможна некротомия, некрэктомия и ампутация конечности. Целью некротомии (рассечения тканей) является определение границ некроза, уменьшение интенсивности гнойно-воспалительного процесса, борьба с общей интоксикацией. Некрэктомию (удаление нежизнеспособных тканей) выполняют при небольших зонах некроза. В последующем назначают перевязки, после очищения раны по показаниям применяют аутодермопластику и другие методики для закрытия дефекта. При обширном омертвении тканей и угрозе распространения процесса на вышележащие отделы требуется ампутация.

В отдаленном периоде при отсутствии противопоказаний осуществляют плановые вмешательства, направленные на восстановление кровообращения и предотвращение повторного развития гангрены. Преимущественно используются малоинвазивные операции, не требующие длительного периода реабилитации. Тип процедуры определяется индивидуально. Возможно стентирование периферических артерий, эндоваскулярная дилатация, артериализация вен конечности.

Прогноз и профилактика

Сухая гангрена считается прогностически благоприятным вариантом патологии, степень нарушения опорности конечности зависит от распространенности процесса. У лиц с влажной гангреной прогноз менее благоприятный как в отношении сохранения функций конечности, так и в отношении жизни. Причиной летального исхода может стать позднее обращение за медицинской помощью, распространение гнойно-некротического процесса на проксимальную часть конечности, сепсис, декомпенсация функций внутренних органов на фоне выраженной интоксикации. Профилактика основана на корректной терапии СД. Важно строго выполнять все назначения врача, включая прием медикаментов, соблюдение низкоуглеводной диеты и режима физической активности. Стоит отказаться от вредных привычек, способствующих развитию атеросклероза (курение, употребление алкоголя и жирной пищи), избегать случайных ран, выбирать ортопедическую обувь и следить за ее чистотой внутри, регулярно выполнять гигиенические процедуры по уходу за ногами.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector