6 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Диабет 2 типа в 85 лет

Cахарный диабет в пожилом возрасте: особенности клиники, диагностики и лечения

Опубликовано в журнале:
CONSILIUM-MEDICUM »» Том 04/N 10/2002

М.В.Шестакова
ГУ Эндокринологический научный центр (дир. – акад. РАМН, проф. И.И.Дедов) РАМН, Москва

В ХХI веке проблема сахарного диабета (СД) приобрела масштабы глобальной эпидемии, касающейся населения всех стран мира, национальностей и всех возрастов. Наиболее быстрыми темпами увеличивается численность больных СД старшего возрастного поколения (65 лет и старше). По данным третьего пересмотра национального регистра здоровья США (NHANES III), распространенность СД типа 2 (СД 2) составляет около 8% в возрасте 60 лет и достигает максимальных значений (22–24%) в возрасте старше 80 лет. Аналогичные тенденции наблюдаются и в России. Такой значительный прирост распространенности СД у лиц пожилого возраста связан с целым рядом особенностей, характеризующих физиологическое изменение метаболизма углеводов при старении организма.

Механизмы возрастных изменений толерантности к глюкозе

Возрастные изменения толерантности к глюкозе характеризуются следующими тенденциями.

После 50 лет за каждые последующие 10 лет:

  • Гликемия натощак увеличивается на 0,055 ммоль/л (1 мг %)
  • Гликемия через 2 ч после еды увеличивается на 0,5 ммоль/л (10 мг%)

Как следует из обозначенных тенденций, наибольшие изменение претерпевает гликемия после еды (так называемая постпрандиальная гликемия), в то время как гликемия натощак с возрастом изменяется незначительно.

Как известно, в основе развития СД 2 лежат 3 основных механизма:

  • сниженная чувствительность тканей к инсулину (инсулинорезистентность),
  • неадекватная секреция инсулина в ответ на пищевую нагрузку,
  • гиперпродукция глюкозы печенью.

Для того чтобы понять особенности возрастных изменений толерантности к углеводам, необходимо проследить, какой же из механизмов, лежащих в основе развития СД 2, претерпевает максимальные изменения по мере старения организма.

Чувствительность тканей к инсулину

Снижение чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентность) является основным механизмом, приводящим к нарушениям углеводного обмена у людей с избыточной массой тела. У лиц пожилого возраста с помощью гипергликемического клэмпа выявлено снижение чувствительности периферических тканей к инсулину и, соответственно, снижение захвата глюкозы периферическими тканями. Этот дефект в основном выявляется у пожилых лиц с избыточной массой тела. Пожилой возраст привносит с собой множество дополнительных факторов, усугубляющих имеющуюся инсулинорезистентность. Это и низкая физическая активность, и уменьшение мышечной массы (основной периферической ткани, утилизирующей глюкозу), и абдоминальное ожирение (нарастает к возрасту 70 лет, затем, как правило, снижается). Все эти факторы тесно переплетены друг с другом.

Снижение секреции инсулина является основным дефектом, лежащим в основе развития СД 2 у лиц без ожирения. Как известно, секреция инсулина в ответ на внутривенное введение глюкозы происходит в два этапа (две фазы): первая фаза – быстрая интенсивная секреция инсулина, длящаяся первые 10 мин; вторая фаза – более долгая (до 60–120 мин) и менее выраженная. Первая фаза секреции инсулина необходима для эффективного контроля постпрандиальной гликемии.

Абсолютное большинство исследователей выявили существенное снижение первой фазы секреции инсулина у лиц пожилого возраста без избыточной массы тела.

Возможно, именно с этим связано столь выраженное повышение постпрандиальной гликемии (на 0,5 ммоль/л) каждое десятилетие после 50-летнего возраста.

Продукция глюкозы печенью

В многочисленных исследованиях, проведенных в 1980–1990-х гг. показано, что продукция глюкозы печенью существенно не меняется с возрастом. Также не снижается и блокирующее влияние инсулина на продукцию глюкозы печенью. Следовательно, изменения метаболизма глюкозы в печени не могут лежать в основе выраженных возрастных изменений толерантности к глюкозе. Косвенным свидетельством, указывающим на нормальную продукцию глюкозы печенью у пожилых лиц, является тот факт, что гликемия натощак (во многом зависящая от выброса глюкозы печенью в ночные часы) с возрастом изменяется крайне мало.

Таким образом, в пожилом возрасте метаболизм глюкозы определяется двумя основными факторами: чувствительностью тканей к инсулину и секрецией инсулина. Первый фактор – инсулинорезистентность – более выражен у пожилых лиц с избыточной массой тела. Второй фактор – сниженная секреция инсулина – доминирует у пожилых лиц без ожирения. Знание основных механизмов развития СД 2 позволяет дифференцированно подходить к назначению терапии у пожилых больных.

Диагностика и скрининг СД 2 в пожилом возрасте

Диагностические критерии СД в пожилом возрасте не отличаются от принятых ВОЗ (1999 г.) для всей популяции в целом.

Диагностические критерии СД:

  • глюкоза плазмы натощак >7,0 ммоль/л (126 мг%)
  • глюкоза капиллярной крови натощак >6,1 ммоль/л (110 мг%)
  • глюкоза плазмы (капиллярной крови) через 2 ч после еды (или нагрузки 75 г глюкозы) >11,1 ммоль/л (200 мг%)

Диагноз СД выставляется при двукратном подтверждении указанных значений.

При выявлении глюкозы плазмы натощак между 6,1 и 6,9 ммоль/л диагностируют гипергликемию натощак. При выявлении гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой между 7,8 и 11,1 ммоль/л диагностируют нарушенную толерантность к глюкозе.

СД в пожилом возрасте не всегда имеет выраженную клиническую симптоматику (полиурию, полидипсию и др.). Часто это заболевание протекает скрыто, латентно и не выявляется до тех пор, пока на первый план в клинической картине не выйдут поздние осложнения СД – нарушение зрения (ретинопатия), патология почек (нефропатия), трофические язвы или гангрена нижних конечностей (синдром диабетической стопы), инфаркт или инсульт. Поэтому СД 2 в пожилом возрасте необходимо выявлять активно, т.е. регулярно проводить скрининг на обнаружение СД в группах повышенного риска.

Американская диабетическая ассоциация (АДА) разработала тест-опросник для выявления степени риска развития СД 2. Положительный ответ на каждый вопрос оценивается в баллах.

Тест АДА для выявления степени риска развития СД 2:

  • Я – женщина, родившая ребенка массой тела более 4,5 кг 1 балл
  • У меня сестра/брат болен СД 2 1 балл
  • У меня один из родителей болен СД 2 1 балл
  • Моя масса тела превышает допустимый 5 баллов
  • Я веду малоподвижный образ жизни 5 баллов
  • Мой возраст между 45 и 65 годами 5 баллов
  • Мой возраст более 65 лет 9 баллов

Если опрашиваемый набрал менее 3 баллов, то риск развития СД у него оценивается как низкий на данный период времени. Если он набрал от 3 до 9 баллов, то риск развития СД оценивается как умеренный. Наконец, если он набрал 10 баллов и более, то такой пациент имеет высокий риск развития СД 2. Из данного опросника следует, что возраст старше 65 лет несет в себе максимальный риск развития СД 2.

Выявление высокого риска развития СД 2 требует обязательного проведения скрининговых тестов для диагностики возможного СД. До сих пор нет единого мнения, какой из тестов наиболее пригоден для скрининга СД 2: гликемия натощак? гликемия после еды? тест толерантности к глюкозе? глюкозурия? НВА1с? Скрининг пациентов с высоким риском развития СД только на основании гликемии натощак не всегда сможет выявить больных с постпрандиальной гипергликемией (которая, как установлено в последние годы, несет в себе максимальный риск высокой сердечно-сосудистой смертности). Поэтому, на наш взгляд, использовать в качестве скринингового теста для раннего выявления СД 2 только уровень гликемии натощак явно не достаточно. Этот тест необходимо дополнить обязательным исследованием уровня гликемии через 2 ч после еды.

Таким образом, мы рекомендуем для активной диагностики СД 2 в группах умеренного и высокого риска развития диабета 1 раз в год проводить исследование гликемии натощак и через 2 ч после еды.

Особенности СД 2 в пожилом возрасте

СД 2 у лиц пожилого возраста имеет свои клинические, лабораторные и психосоциальные особенности, определяющие специфику лечебного подхода к этой категории больных.

Наибольшие сложности в своевременной диагностике СД 2 у пожилых больных возникают вследствие бессимптомного («немого») течения этого заболевания – отсутствуют жалобы на жажду, мочеизнурение, зуд, потерю массы тела.

Особенностью СД 2 в пожилом возрасте является также преобладание неспецифических жалоб на слабость, утомляемость, головокружение, нарушение памяти и другие когнитивные дисфункции, которые уводят врача от возможности сразу заподозрить наличие СД. Нередко СД 2 выявляется случайно при обследовании по поводу другого сопутствующего заболевания. Скрытое, клинически невыраженное течение СД у пожилых лиц приводит к тому, что диагноз СД 2 выставляется одновременно с выявлением поздних сосудистых осложнений этого заболевания. По данным эпидемиологических исследований, установлено, что в момент регистрации диагноза СД 2 уже более 50% больных имеют микро- или макрососудистые осложнения:

  • ишемическая болезнь сердца выявляется у 30%;
  • поражение сосудов нижних конечностей – у 30%;
  • поражение сосудов глаз (ретинопатия) – у 15%;
  • поражение нервной системы (нейропатия) – у 15%;
  • микроальбуминурия – у 30%;
  • протеинурия – у 5–10%;
  • хроническая почечная недостаточность – у 1%.

Течение СД у пожилых лиц осложняется обилием сочетанной полиорганной патологии. У 50–80% пожилых больных СД 2 имеются артериальная гипертония и дислипидемия, которые требуют обязательной медикаментозной коррекции. Назначаемые препараты сами по себе могут нарушать углеводный и липидный обмен, что затрудняет коррекцию метаболических нарушений у больных СД.

Важной клинической особенностью СД 2 в пожилом возрасте является нарушенное распознавание гипогликемических состояний, что может приводить к тяжелым гипогликемическим комам. Более всего у этой категории больных нарушена интенсивность автономных симптомов гипогликемии (сердцебиение, дрожь, чувство голода), что обусловлено сниженной активацией контррегуляторных гормонов.

Диагностика СД 2 у пожилых лиц затруднена не только в силу стертой клинической картины данного заболевания, но и вследствие нетипичных особенностей лабораторной диагностики. К ним относятся:

  • отсутствие гипергликемии натощак у 60% больных;
  • преобладание изолированной постпрандиальной гипергликемии у 50–70% больных;
  • повышение почечного порога экскреции глюкозы с возрастом.

Отсутствие гипергликемии натощак и преобладание гипергликемии после еды лишний раз указывает на то, что в пожилом возрасте при активном обследовании больных для выявления СД 2 нельзя ограничиваться эпизодическими измерениями уровня глюкозы плазмы (или капиллярной крови) только натощак. Их обязательно необходимо дополнять определением гликемии через 2 ч после еды.

В пожилом возрасте при диагностике СД или оценке его компенсации также нельзя ориентироваться и на уровень глюкозурии. Если у молодых людей почечный порог для глюкозы (т.е. уровень гликемии, при котором глюкоза появляется в моче) составляет около 10 ммоль/л, то после 65–70 лет этот порог смещается к 12–13 ммоль/л. Следовательно, даже очень плохая компенсация СД не всегда будет сопровождаться появлением глюкозурии.

Больные старческого возраста нередко обречены на одиночество, социальную изоляцию, беспомощность, нищету. Эти факторы часто приводят к развитию психоэмоциональных нарушений, глубоких депрессий, анорексии. Течение основного заболевания в этом возрасте, как правило, осложняется присоединением когнитивных дисфункций (нарушением памяти, внимания, обучаемости). Повышается риск развития болезни Альцгеймера. Для больных престарелого и старческого возраста нередко на первый план выходит задача не оптимальной компенсации СД, а обеспечение их необходимым уходом и общемедицинской помощью.

Таблица 1.
Укорочение ожидаемой продолжительности жизни при СД 2 в зависимости от возраста дебюта СД (по данным Verona Diabetes Study, 1995)

Возраст дебюта СД 2 типа (годы)

Укорочение ожидаемой продолжительности жизни

85 лет с сахарным диабетом

Собственным примером пенсионер доказывает, что страшный диагноз – еще не приговор.

Знакомьтесь: Боб Краузе, житель города Сан-Диего, штат Калифорния, США. Пенсионер, во многих отношениях совершенно обычный человек. И все-таки этому пожилому мистеру есть чем гордиться. На днях Боб Краузе отметил внушительный юбилей – 90 лет. И одновременно еще одну круглую дату – 85 лет жизни после поставленного врачами страшного диагноза «диабет 1-го типа». Его жизнь – пример того, что можно жить долго и с тяжелым недугом.

Читать еще:  При диабете 1 типа

В США Боб Краузе официально признан рекордсменом – общество диабетиков США (Joslin Diabetes Center) даже выдало пенсионеру соответствующий сертификат, удостоверяющий, что сахарный диабет был выявлен еще в 1926 году. А заодно и медаль за стойкость и жизнелюбие.

Любопытно, что историю диабетика, которую все воспринимают исключительно как подвиг, он сам находит вполне обыденной и ничем не выдающейся. Еще в подростковом возрасте, когда Боб узнал подробности своего недуга, он решил, что будет бороться со своей болезнью. На протяжении многих десятилетий Краузе делал все возможное для того, чтобы не дать сахарному диабету сделать его немощным, – и это как-то само собой вошло в привычку.

Боб всегда строго соблюдал предписанную диету. «Чтобы держать диабет под контролем я на протяжении всей жизни ел исключительно для того, чтобы поддерживать жизнь в своем организме – я никогда не переедал и отверг для себя получение удовольствия от еды», – говорит он. И до сих пор на завтрак пенсионер съедает несколько грецких орехов и пять сушеных слив, никогда не обедает, а ближе к вечеру ему подают неизменный ужин – салат из свежих овощей и несколько ломтиков постного мяса, как правило, отварного. Кроме того, Боб ежедневно по 8-10 раз сам измеряет уровень глюкозы в крови и ведет записи результатов.

По словам врачей, его пример прекрасно доказывает, что тяжелый диагноз «диабет 1-го типа» – это еще не приговор.

Сейчас на Форуме

Вам предложили испытать лекарство от диабета

Приятно слышать что можно так долго жить с диабетом! Но, вопрос – как, будучи на инсулине, он ест всего 2 раза в день.

Это вовсе не проблема, потому, что при диабете 1 типа – это реально несложно. Нужно следить за сахаром и инсулины подкалывать сообразно своим планам на день, а не наоборот! Я болею ИЗСД уже 47-й год, и почти так питаюсь последние 34 года. Первые 13 лет этого заболевания приходилось нередко проводить лечебные голодания от 1 до 14 суток. А когда пришел к похожей схеме питания, то голодания приходится проводить значительно реже. Кстати, с помощью ЛГ повылечивал такие осложнения, как хайропатия, диабетическая катаракта. И уж совсем легко ЛГ помогает избавиться от проблем диабетической стопы в ЛЮБОЙ стадии!

У меня знакомая больна сахарным диабетом около 50 лет. Интересно в России такие медали дают за стойкость? Слышала, что людям, которые прожили с диабетом 40 и более лет дают медали. Но там, одно условие, чтобы не было диабетических осложнений. Неужели у него нет осложнений или медали дают не зависимо от есть осложнения или нет?

Господа, по поводу получения в России (если Вы имеете в виду получение медали от России, то НЕТ, мы им не нужны),а вот медаль из США, Бостон, Джослин центр, присылает, только за 50, 75, т.д лет с ИЗСД. За 25 лет они присылают сертификат. Кого заинтересовала тема, заходите по обозначенному мною сайту, там найдёте всё, что Вас интересует. Я свою медаль уже получил. Подробности попытаюсь выложит здесь, если получится.

Ещё простите одна реплика, по поводу осложнений. Я имею ЭНЦЕФАЛО, ПОЛИНЕЙРО, НЕФРО, АНГИО, РЕТИНО, АРТРОПАТИИИ. Реально ощущаю ТОЛЬКО ПОЛИНЕЙРО И АРТРОПАТИЮ, остальное пишут потому, что моему стажу 10.03 2013 года исполнится 53 года.

Моя исповедь.
«50 лет с Инсулин Зависимым Сахарным Диабетом, это всё равно, что 50 лет на фронте на передовой, радуешься каждому прожитому дню, что остался в живых»
Зовут меня Виктор Губов.
Десятого марта 1961 года, мне было не полных 6 лет. В это время мы с мамой и старшим братом вынужденно находились в Казахстане, в городе Джезказган. В феврале месяце я переболеваю болезнью Боткина. Из-за необходимости уехать, меня, не полностью пролечив, врачи выписывают из больницы. Но, не успев уехать, я тяжело заболеваю снова, стал часто и много пить, мочиться, сильно худеть, и слабеть. Мама, не понимая, что происходит, долгое время не обращалась за помощью в больницу, т.к. только что выписался. Только, когда я потерял сознание, была вынуждена отправить меня в больницу снова, где на пятый день моего бессознательного состояния, главный врач, вызвав маму к себе в кабинет, поставил её перед фактом, что у меня инсулинозависимый сахарный диабет и что теперь остатки жизни я вынужден, буду жить на инъекциях инсулина. Прозвучало это совсем непонятно, т.к. в 1961 году никто практически и не знал такого диагноза. Это было холодным душем для мамы, немного обучив её пользоваться шприцом, мы, мама я и старший брат тронулись в далёкую дорогу обратно в Выборг. Что такое железная дорога в 1961 году, думаю много объяснять не надо, горячая вода, да и просто холодная, с перебоями, а, то и полностью отсутствовала, шприц вскипятить негде, сделать укол мама просто боялась (качало так, что хоть вылетай в коридор вагона). Приходилось ждать остановок, что бы сделать укол. Плакал я (от боли, т.к. мама думала, что чем медленнее она будет вводить иглу, тем безболезненнее будет мне). Плакала, мама (глядя на меня и от жалости, и от чувства беспомощности т.к. помощи ждать, было не откуда, страха за моё нынешнее состояние и будущее, чувство безысходности, денег не было купить покормить меня и брата, сама доедала то, что оставалось после нас). Так мы были в пути почти неделю. Приехав домой, я сразу же попадаю в Ленинградскую детскую больницу, тогда она находилась на улице Очаковская. Там я научился читать и писать слово КАССА, это всё, что я видел из окна своей палаты. Почти целый год провалялся по разным больницам. Пойдя в 1962 году в первый класс, на торжественной линейке посвящённой первому сентября, я впадаю в гипогликемию, откуда на руках, меня принёс домой мой отец. После чего моя первая учительница, посмотрев на мои приступы, которые были практически каждый день, отказалась от меня, и мама была вынуждена перевести меня в другую школу, где нашлась очень хорошая, понятливая учительница, которая не испугалась моих приступов. Каждый раз сообщала брату о том, что мне начинается плохо, т.к. я просто засыпал на уроках, или вызывала скорую помощь. На моё счастье, мои одноклассники, ко всему происходящему со мной, относились с пониманием и никто, не обижал меня. Я рос вполне обычным мальчишкой, и хулиганил, и дрался, и дружил, и был очень общительным, и даже заводилой во многих играх. Дневник школьный, был исписан весь напрочь, если не хватало места, учителя вынуждены были писать свои замечания уже в тетрадях. Так закончилось моё школьное детство, отрочество, юность. В 1972 году закончил 10 классов. Поступил в Выборгское медицинское училище на санитарно-фельдшерское отделение в 1972 году, окончил в 1975 году. Практику отрабатывал в Выборгском районе по распределению. К тому времени уколы инсулина, я уже делал себе сам, освободив маму от этой, болезненной для её психики, повинности. Как и все диабетики того времени я кувыркался по несколько раз в день с приступами гипогликемии. Часто бывали и гипергликемии, в больницу привозили, как говорила моя врач, которая стала для меня второй матерью «…чуть тёпленького…». В то время, мы не знали, что такое чистые инсулины. Мы не знали, что такое средства самоконтроля, что такое школа, больных сахарным диабетом 1 типа, мы не имели самых простых одноразовых шприцов, (что бы ни кипятить стеклянные «Рекордовские»), иголки были с загнутыми концами как багор. Со слезами иглу вводил, с куском мяса вытаскивал назад. При кипячении шприцов, они часто горели и расплавлялись, забывая их на огне. От шишек не мог избавиться, т.к. колоть уже было просто некуда, концентрация Советского инсулина была 40 единиц. Когда появились импортные инсулины с концентрацией 100 единиц и одноразовые шприцы с ценой деления сто единиц, количество вводимого инсулина снизилось в 2.5 раза, вот тут- то почувствовал себя Человеком. Женился в 1977 году, в 1978 родилась дочь. В 2001 году родилась внучка. Жизнь вошла в спокойное русло. Выражаю свою сыновью благодарность маме, за то, что всегда была и есть рядом со мной, за оказанную и оказываемую ежедневную помощь в жизни. Моему старшему брату, за то, что он делает для меня, он заслуживает памятника, как самому бескорыстному человеку. О нём можно писать отдельную книгу но, к сожалению, сейчас речь не о нём. Хочу выразить душевную благодарность своей супруге за то, что вот уже скоро 37 лет, как она, своей добротой, чувством меня, ощущением приближающейся гипогликемии спасает меня от верной гибели и беды, недаром люди зовут её «ГРОМООТВОД».
С диабетом научился жить и управлять им, благодаря «Школе пяти дневного стационара», в ноябре1990 года, это была первая школа при Всероссийском эндокринологическом научном центре в Москве на Дмитрия Ульянова 11А, под руководством основателя школы диабета, Анциферова Михаила Борисовича, ныне Главный эндокринолог Москвы. Теперь- то я был вооружен знаниями, «как жить, что делать и как быть» с диабетом.
Не скрою, что и по сей день, есть проблемы, просчёты в подсчёте хлебных единиц в сторону плюс и в сторону минус, что сказывается на самочувствии, начинают давать знать о себе позднии осложнения. Но к моему счастью и счастью всех моих родных и близких все эти осложнения не фатальные. Я научился быстро справляться со своими проблемами, чего желаю всем больным сахарным диабетом как с 1 типом ИЗСД, так и со 2 типом ИНЗСД.
В 1972 году сделал для себя вывод, что если не поможешь себе сам, не поможет никто, «на Бога надейся, а сам не плошай», как гласит хорошая русская поговорка. Решил плотно заняться спортом. Буду краток, из 41 года занятий разными видами спорта, 30 лет отдал работе с детьми, 2 года занятия волейболом и стрельба из малокалиберной винтовки, 8 лет – личным занятиям дзюдо, 8 лет занятиям каратэ (зарегистрировал свою федерацию карате), 5 лет занятиям рукопашным боем, 15 лет занятиям таэквондо (многими видами спорта я занимался параллельно).
А 29 декабря 2013 года я получил свою медаль из США, Бостон, Джослин центра, за 50 лет борьбы с инсулинозависимым сахарным диабетом, сертификат к ней и сопроводительный документ. Медаль эта тяжела на ощупь, а уж как тяжело она досталась известно только тем, кто её имеет. Называется она «Триумф человека и медицины». Вы знаете, чувства двоякие. Это на самом деле победа, со слезами на глазах и привкусом сахара на губах, как я выразился, будучи на вечеринке по случаю Нового 2014 года в узком кругу сотрудников, “50 лет с Инсулин Зависимым Сахарным Диабетом, это всё равно, что 50 лет на фронте на передовой, радуешься каждому прожитому дню, что остался в живых». И поверьте мне, я никогда не соглашусь с теми, кто утверждает, что “Сахарный диабет это образ жизни”, так как у меня на это есть все основания.

Читать еще:  Полезен киви при сахарном диабете 2 типа

Сахарный диабет 2-го типа в пожилом возрасте

Несмотря на то, что сахарный диабет (СД) 2-го типа существенно «помолодел» и нередко диагностируется в молодом и детском возрасте, он остается, прежде всего, проблемой людей старшей возрастной группы. В частности среди больных СД около 75% – люди пожилого возраста. С другой стороны, у 10-20% людей старше 60-65 лет (20-25% – старше 80 лет) диагностируют СД. Еще около 10% из них он остается невыявленным. По оценкам экспертов, в следующие 2-3 десятилетия количество больных СД 2-го типа удвоится. При этом наиболее быстрыми темпами растет численность больных старше 65 лет.

Развитие СД в пожилом возрасте связывают с двумя основными патогенетическими факторами: инсулинорезистентностью, что превалирует у лиц пожилого возраста с избыточной массой тела и снижением секреции инсулина у лиц без ожирения.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2-ГО ТИПА В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

  1. Атипичность симптоматики. У лиц пожилого возраста часто отмечается бессимптомное течение СД, без явных клинических симптомов гипергликемии: полиурии, полидипсии, сухости во рту и т.д. Преимущественно скрытая клиническая картина болезни способствует ее поздней верификации. Нередко СД обнаруживают случайно при обследовании по поводу другого сопутствующего заболевания или после появления признаков осложнений: ретинопатии (15%), нефропатии (30%), острых и хронических расстройств периферического, церебрального и коронарного кровообращения (30%) и т.д.
  2. Множественность коморбидных состояний. Сопутствующая патология значительно усложняет как процесс диагностики, так и лечения больных СД. Углублению расстройств углеводного и липидного обмена у лиц пожилого возраста способствует также нерационально назначена фармакотерапия, которая используется с целью коррекции симптомов, сопутствующих болезней и может ухудшать состояние углеводного и липидного обмена.
  3. Трудности лабораторной диагностики, связанные с тем, что у 60% пациентов с СД 2-го типа пожилого возраста отсутствует гипергликемия натощак. В 50-70% из них преобладает изолированная постпрандиальная гипергликемия и повышается почечный порог выведения глюкозы.
  4. Нарушение распознавания гипогликемических состояний. Люди пожилого возраста часто жалуются на головокружение, головокружение, тремор, общую слабость и т.д., что расценивается ими как проявление старения или иной патологии возрастного характера, поэтому этим симптомам не предоставляется соответствующее значение.
  5. Низкая материальная состоятельность, социальная изоляция, прогрессирующие когнитивные расстройства и прочее снижают шансы своевременного выявления и успешного лечения СД.

Как следствие – диагноз СД у значительной части больных устанавливается поздно, одновременно с появлением серьезных макросудинних осложнений. В частности, по данным исследования Euro Heart Survey (4196 больных ишемической болезнью сердца – ИБС, 2107 – с подозрением на инфаркт миокарда – ИМ) лишь половина больных, обращающихся к кардиологу по поводу ИБС, имеют сопутствующий СД. При обследовании впервые выявленный СД диагностируют у каждого 4-5-го пациента с острым коронарным синдромом и у 14% – со стабильными формами ИБС. Еще у 36-37% больных выявляют нарушение толерантности к глюкозе. Таким образом, лишь у трети пациентов с ИБС не выявляют нарушений обмена глюкозы.

СД 2-го типа – самостоятельный мощный фактор возникновения и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Он повышает риск кардиоваскулярной смерти в 2-6 раз, независимо от пола. В частности, по данным S.M. Haffner и соавторов, риск развития ИМ в течение 7 лет почти одинаков у лиц без СД, перенесших ИМ, и пациентов с СД (соответственно 18,8% и 20,2%). В связи с этим ЦД считается эквивалентом ИБС, а его развитие, согласно обновленным в 2012 году Европейскими рекомендациями по сердечно-сосудистой профилактике, свидетельствует о высокий и очень высокий сердечно-сосудистый риск. ИБС является главной причиной смерти больных СД. Риск умереть от ее осложнений при СД такой же, как и после перенесенного ИМ. Прогноз ухудшают некоторые особенности развития ССЗ при СД 2-го типа в Частности частота малосимптомного течения ИБС достигает 30-50%, безболевой формы ИМ – 25%. Всего лишь 50% больных СД своевременно узнают о наличии у них сердечно-сосудистой патологии.

ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ СПОСОБСТВУЮТ ПОВЫШЕНИЮ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА

Высокая частота ССЗ у больных СД обусловлена тем, что диабет является одним из важнейших независимых факторов риска атеросклероза, который часто сочетается с другими факторами (артериальной гипертензией – АГ, дислипидемией, ожирением), усиливая их неблагоприятное действие. Одной из основных причин повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений при СД является хроническая гипергликемия. Доказано, что постепенное возрастание уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) даже в пределах допустимых значений у лиц без СД сопровождается таким же постепенным увеличением риска кардиоваскулярных осложнений, особенно при наличии сопутствующих метаболических расстройств, в том числе АГ и дислипидемии.

Сегодня установлено прямую зависимость, с одной стороны, между уровнем гликемии (натощак или после еды) и HbA1c у больных СД, с другой – между сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью. Например, по данным исследования UKPDS увеличение уровня HbA1c на каждый 1% приводит к росту частоты развития ИМ на 14%, инсульта – на 12%, нарушений периферического кровообращения и необходимости проведения ампутаций – на 43%, сердечной недостаточности-на 16%. Увеличение риска сердечно-сосудистых событий наблюдается уже при уровне HbA1c >5,5% (примерно в 1,5 раза), при уровне >7,0% риск повышается более чем в 5 раз.

Многочисленные исследования убедительно свидетельствуют о существенно более прогностического значения постпрандиальной гликемии по сравнению с гликемией натощак, учитывая ее непосредственное влияние на развитие атеросклероза, ИНФАРКТОВ и смертности. Известно, что у больных СД 2-го типа первая фаза секреторного ответа поджелудочной железы на пищевое нагрузка снижена, а вторая, медленная фаза равномерной секреции инсулина практически отсутствует. Это обусловливает длительное персистирование чрезмерной постпрандиальной гипергликемии, учитывая еще и то, что основное время в течение суток приходится именно на состояние после еды. Чрезмерно повышенная концентрация глюкозы после еды, которая не нормализуется перед ее следующим приемом, приводит также к росту гликемии натощак. Поэтому значительное повышение уровня глюкозы в крови после нагрузки является не только ранним и наиболее адекватным диагностическим признаком СД 2-го типа, но и более значимым прогностически неблагоприятным маркером сердечно-сосудистых осложнений. В исследовании DECODE (Diabetic Epidemiology Collaborative Analysis Of Diagnostic Criteria in Europe) оценивали риск смерти при различных вариантах гипергликемии более 25 000 пациентов. Оказалось, что риск смерти от любых причин достоверно увеличивался при постпрандиальной гликемии, в то время как повышение уровня глюкозы натощак чуть меньше прогностическое значение. Уровень гликемии более 8-9 ммоль/л увеличивает риск сердечно-сосудистой смертности в 2 раза, а >14 ммоль/л-втрое. Мета-анализ 20 исследований, в котором были проанализированы данные 12-летнего наблюдения за почти 100 000 лиц без СД, показал, что уровень гликемии натощак 6,1 ммоль/л ассоциируется с относительным риском кардиоваскулярных событий – 1,33, в то время как постпрандиальный уровень глюкозы 7,8 ммоль/л – с риском 1,58. Результаты исследования среди полисменов Хельсинки (Helsinki Policemen Study) показали тесную связь между 5-летней смертности от ИБС у мужчин 30-59 лет и повышенным уровнем гликемии через час во время глюкозотолерантного теста.

Считается, что механизм, путем которого постпрандиальная гипергликемия повышает кардиоваскулярный риск, связанный, прежде всего, с инициацией ней системного оксидативного стресса. Гипергликемия приводит к поражению эндотелия свободными радикалами и угнетение его регенерации, повышение продукции эндотелина и активации гиперкоагуляции, вызывает оксидативну модификацию атерогенных фракций липопротеидов и аполипопротеидив, стимулирует процессы пролиферации и гіалінізації интимы, способствует накоплению в базальной мембране гликопротеинов и мукополисахаридов, что в дальнейшем приводит к прогрессированию атеросклероза, фиброза и склероза медии. M. Hanefeld и соавторы выяснили, что структурные изменения средней оболочки сонной артерии (увеличение толщины комплекса интима-медиа – ТИМ) прямо зависит от уровня повышение постпрандиальной гликемии. Даже легкая или умеренная постпрандиальная гликемия сопровождается значительным увеличением ТИМ сонной артерии – маркера субклинического атеросклероза, который ассоциируется с увеличением числа сердечно-сосудистых осложнений. При значениях гликемии через 2 часа после пищевой нагрузки >11,1 ммоль/л и нормальных показателях гликемии натощак риск развития кардиоваскулярных осложнений и смерти увеличивается вдвое. Утолщение и склерозирование стенок артерий приводит к сужению их просвета и потере эластичности, что, в свою очередь, вызывает увеличение частоты микро – и макро-сосудистых осложнений СД.

Таким образом, ранним и более достоверным критерием диагноза СД и, одновременно, высокого кардиоваскулярного риска для большинства больных пожилого возраста и лиц с его не тяжелым течением является не столько гипергликемия натощак, сколько постпрандиальная гипергликемия.

ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОЙ ГИПОГЛИКЕМИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА

Результаты исследования UKPDS продемонстрировали достоверные преимущества снижения уровня гликемии у больных СД. Уменьшение показателя HbA1o на 1% сопровождается существенным снижением риска ИМ – на 14%, микроваскулярных осложнений – на 37%, нарушений периферического кровообращения – на 43%. Доказано, что любое снижение уровня HbA1o уменьшает кардиоваскулярный риск. При этом низким он является у лиц со значением HbAte в пределах нормы ( 2 дополнительными факторами риска), выяснилось, что интенсивный контроль гликемии (HbAte 8%). В других исследованиях ADVANCE и VADT) интенсивное снижение уровня HbA1c ( 7% (или уровнем гликемии натощак >6,1 ммоль/л), получающих метформин или сульфонилмочевине, или комбинацию этих препаратов; пациентам с избыточной или нормальной массой тела, у которых за первый год приема других пероральных сахароснижающих препаратов масса тела увеличилась на >2 кг; лицам с высокой опасностью развития гипогликемии на фоне приема сульфонилмочевины (при нерегулярном питании, лица, имеющие дефицит массы тела, одинокие, пациенты пожилого возраста, водители автотранспорта и т.п.).

Диета для пожилых людей при сахарном диабете

Диета при сахарном диабете – это единственная мера, соблюдение которой гарантирует поддержание достаточного качества жизни. Такое питание не назовешь каким-то очень простым, включающим всего лишь небольшие ограничения. Но оно не требует и кулинарных изысков. К диете можно привыкнуть, если, конечно, в приоритете – сохранять ясность ума и меньше страдать от болей и нарушений чувствительности по всему телу как можно дольше.

Соблюдение правильной низкоуглеводной диеты с самого начала заболевания дает возможность сосудам не терять своей формы. Так можно не только поддерживать хорошее качество жизни пожилого родственника, но и уберечь его от сосудистых катастроф – инсультов и инфарктов. А если сахарный диабет имеет не тяжелое течение, то его можно будет контролировать с помощью одного только правильного составления рациона, то есть обходиться без снижающих сахар препаратов.

Сахарный диабет и его особенности у пожилых

Сахарный диабет у пожилых людей имеет свою специфику как в плане причин и механизмов развития, так и в отношении симптомов. Обратите на это внимание!

Читать еще:  Дают группу инвалидности с диабетом 2 типа

Причины возникновения диабета у пожилых

У сахарного диабета, развившегося в пожилом возрасте, одной из основных причин является отложение жира на животе. Происходит это в результате неправильного питания (иногда – из-за соблюдения диет по другим болезням, например, целиакии), заболеваний надпочечников, щитовидной железы. Обычно для того, чтобы развился диабет, они должны возникнуть на фоне генетической предрасположенности.

Избыток жира на животе – это не просто косметический недостаток, а «незапланированный» эндокринный орган, из-за которого клетки разных тканей перестают адекватно «понимать» команды инсулина. Поджелудочная железа пытается исправить положение, создавая еще больше инсулина. И если такая ситуация продолжается долго, то железа истощается и перестает синтезировать этот гормон вообще. В этом случае без введения инсулина компенсировать состояние не получится.

Мы сейчас говорили о заболевании 2 типа, которое более характерно для пожилых людей. Конечно, сахарный диабет у пожилых людей может быть и 1 типа. Такое заболевание обусловлено поражением тех клеток поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин, собственными антителами. В этом случае ткани нормально понимают этот гормон, но его катастрофически не хватает.

В возрасте старше 60 лет сахарный диабет может развиваться и без избыточного веса. Ученые говорят, что это происходит из-за возрастного снижения чувствительности тканей к инсулину, а также из-за снижения выработки этого гормона поджелудочной железой. Почему в возрасте появляется инсулинорезистентность, зависит это от образа жизни или нет, не до конца ясно. Известно только, что риск возникновения сахарного диабета у пожилого человека увеличивается, если он:

  • будет питаться высококалорийной пищей, содержащей много жиров и простых углеводов, но мало белков и сложных углеводов. В результате такая пища быстро усваивается, и в очень скором времени у человека вновь возникает чувство голода;
  • вынужден принимать мочегонные препараты тиазидного ряда, препараты от ИБС и гипертензии из группы бета-блокаторов («Небилет», «Корвитол», «Анаприлин», «Метопролол»), гормоны-глюкокортикостероиды, препараты для лечения психических расстройств. Перечисленные медикаментозные средства влияют на углеводный и жировой обмен;
  • ведет гиподинамичный образ жизни, в том числе, если вследствие заболевания опорно-двигательной системы, сердца, легких или других органов он является лежачим. Это объясняется так: гиподинамия уменьшает объем мышечной ткани, в результате чего усиливается нечувствительность к инсулину;
  • имеет дефицит гена глюкозиназы, в результате чего поджелудочная железа перестает чувствовать поступающие в ЖКТ простые углеводы и, в ответ на них, вырабатывать инсулин.

Кроме того, у пожилых людей уменьшается уровень инкретинов – гормоноподобных веществ, которые вырабатываются в ЖКТ при попадании в него пищи. Инкретины дополнительно «напоминают» поджелудочной железе, чтобы она выработала инсулин для расщепления пищевых углеводов. И если их становится мало, или поджелудочная железа утрачивает рецепторы к ним, страдает и выработка инсулина.

Особенности клинической картины сахарного диабета

Сахарный диабет у пожилого человека протекает не так, как у молодых: для него характерно бессимптомное течение, без жалоб на зуд, жажду или более частое мочеиспускание. Это связано с тем, что рецепторы головного мозга с возрастом работают все хуже, и человек не чувствует жажды или кожного зуда. Это очень опасно: глюкоза притягивает к себе и выводит с мочой много жидкости – человек не чувствует жажды – не увеличивает количества употребляемой жидкости – наступает не просто обезвоживание, а гиперосмолярное состояние, которое может перейти в гиперосмолярную кому.

Отсутствие субъективных ощущений, характерных именно для сахарного диабета, у пожилых людей может быть связано с изменением осознания реальности (особенно при деменции). Тогда пожилой человек ощущает частые позывы в туалет или жажду, но они не вызывают у него беспокойства и желания сообщить об этом врачу или родственникам.

При появлении у Вашего пожилого родственника слабости, повышенной утомляемости, проблем с памятью, ухудшения зрения не нужно сразу думать о болезни Альцгеймера. Нужно исключить у него сахарный диабет, а у лежачего больного – дополнительно обследоваться на предмет застойной пневмонии.

Сахарный диабет опасен не только повышенным уровнем глюкозы в крови: бывают ситуации, когда этот углевод резко снижается – наступает гипогликемия, и она является очень опасной для жизни. Гипогликемия развивается, если человек ввел себе большую дозу инсулина, чем ему было нужно, или выпил сахароснижающий препарат или ввел инсулин, и забыл поесть.

При малейшем подозрении на гипогликемию человеку нужно измерить уровень сахара домашним глюкометром. Если его нет, вызвать «Скорую» и одновременно, срочно дать что-то сладкое. Это может быть ложка меда или сахара, любая конфета или сладкое печенье.

Что происходит без инсулина

Если определенные клетки не чувствуют инсулин, или если этого гормона становится крайне мало, в организме происходят следующие процессы:

  • Печень, жировая ткань и мышцы теряют возможность использовать глюкозу в крови как источник энергии. Из-за этого происходит распад жировых и мышечных клеток. Аминокислоты и жирные кислоты попадают в кровь, и печень трансформирует их в кетоновые тела – вещества, которые дают организму энергию, но являются для него токсичными.
  • В крови повышается количество глюкозы, которая умеет притягивать к себе жидкость. Количество воды в сосудах увеличивается – возрастает артериальное давление и усиливается работа почек.
  • Если глюкозы много, она выводится через почки. Повышение глюкозы в моче также увеличивает количество мочи, и это чревато обезвоживанием и потерей необходимых веществ (магния, хлора, кальция, фосфатов, калия и натрия) из организма.
  • Из-за дефицита электролитов нарушается работа сердца.
  • Длительное существование повышенного уровня глюкозы ухудшает работу артериальных сосудов различного диаметра, в результате страдают все внутренние органы, особенно сетчатка глаз, нижние конечности (вплоть до гангрены), почки, головной мозг, сердце, суставы, нервные стволы разного размера.

Цели диеты

Диета при сахарном диабете должна компенсировать те нарушения, которые причиняет отсутствие инсулина, то есть – отвечать таким целям:

  • обеспечивать постоянный и не высокий уровень содержания глюкозы и простых углеводов в крови, без резких ее скачков, вредных для сосудов и для поджелудочной железы, которая из-за этого работает «на износ»;
  • способствовать снижению лишнего веса и при этом обеспечивать достаточным количеством энергии, чтобы пожилой человек мог двигаться, ибо движение борется с нечувствительностью тканей к инсулину. Это диктует необходимость в поступлении определенного количества калорий;
  • снабжать организм необходимым количеством витаминов, электролитов и микроэлементов;
  • обеспечивать тело «строительным материалом» — белками, что будет препятствовать разрушению собственных мышц, вызывает дефицит гормонов, ферментов и молекул иммунитета. При этом белков должно быть определенное количество, чтобы еще больше не навредить почкам и суставам;
  • препятствовать запорам и не вызывать нагрузку на ЖКТ, приводящую к поносам;
  • снабжать организм достаточным количеством жидкости, сколько разрешено по состоянию сердца и почек. Это вода, несладкие чаи, супы, компоты и морсы.

Принципы диеты

Диета при сахарном диабете называется «Стол №9». Она строится на таких основных принципах:

  1. Еду нужно употреблять маленькими порциями.
  2. Рекомендуется 5 приемов пищи в сутки через 3 часа. Вся суточная норма разбивается между 4 приемами таким образом: 25% на завтрак, 30% на обед, 10% полдник, ужин – 25%. Перед сном пожилому человеку нужно просто дать стакан кефира или несладкого йогурта (чтобы было 10% рациона). Если Ваш родственник страдает депрессией, разбейте пищу на 7 приемов, чтобы он мог их осилить.
  3. Старайтесь готовить с учетом вкусовых предпочтений больного: ему и так много всего нельзя, не нужно, чтобы и разрешенная еда поступала через силу (если, конечно, человек находится в ясном сознании).
  4. Блюда готовятся или путем варки, или путем запекания. Тушить продукты можно реже, жарить – запрещается.
  5. Калорийность рассчитывается исходя из суточных потребностей конкретного человека. В среднем:
    • для мужчин 60-75 лет это 2300 ккал/сутки;
    • для женщин 60-75 лет – 2100 ккал/сутки;
    • для мужчин от 75 лет – 2000 ккал/сутки;
    • для женщин 75 лет и старше – 1950-2000 ккал/сутки;
    • при легком ожирении – 1800-1900 ккал/сутки;
    • для лежачих – 1800 ккал/сутки.

Расчет можно вести по-другому. Человек нормального телосложения нуждается в 25 ккал на каждый килограмм его массы. При ожирении I-II степени в сутки требуется 17 ккал/кг идеальной (рассчитанной по формуле рост минус 100 или другой) массы тела. При ожирении III-IV степени нужно 15 ккал/кг идеального веса.

  • Меню составляется, исходя из хлебных единиц и гликемического индекса продуктов.
  • Все сладости придется исключить: варенье, сахар, пирожные, халву, сгущенное молоко. В качестве подсластителя можно использовать ксилит, сорбит, аспартам или фруктозу, но только в том количестве, которое разрешил врач.
  • В сутки жиров больному нужно съедать не более 30 г. Это может быть оливковое или сливочное масло, но жиры в виде майонеза, маргарина, копченых колбас или бекона поступать не должны.
  • Хлеб есть можно, но только черный.
  • Мясо, птицу и рыбу есть нужно хотя бы 1 раз в сутки, но только вареную или запеченную. Это должны быть только нежирные сорта (будет указано далее). Если пожилой человек отказывается их употреблять из-за проблем с зубами, эти продукты должны быть перемолоты блендером.
  • Нужно исключить продукты, богатые холестерином. Это такие субпродукты как почки, вымя; мясо свинина и баранина. Тушеная куриная или говяжья печень, а также яйца включаются в диету 1 раз в 7 дней.
  • Супы на рыбном, мясном или грибном бульоне – не чаще 2 раз в неделю. Остальное время – овощные и молочные супы.
  • Такие продукты, как сухофрукты, бананы, изюм, сладкие ягоды и фрукты, можно давать только по согласованию с лечащим эндокринологом.
  • Натуральные специи добавлять можно. Они будут «маскировать» уменьшение в рационе соли.
  • Предпочтительно употребление теплых, а не холодных напитков: они лучше усваиваются.
  • Постарайтесь каждый день кормить пожилого родственника не менее 600 граммами овощей. Желательно включать как можно больше именно вареных, а не сырых овощей. Это огурцы, капуста, баклажаны, кабачки и патиссоны, тыква, болгарский перец, помидоры. Картофель нужно ограничить.
  • Молочные продукты есть можно. Творог, который будет поддерживать печень и не давать ей возможности заменить свои клетки жировыми, включать в ежедневный рацион обязательно.
  • Зелень, чеснок и хрен есть можно, а горчицу есть нельзя.
  • Количество употребляемого лимона и клюквы не ограничивается.
  • Прием алкоголя, а также жирных, острых, копченых и соленых блюд категорически запрещается.
  • Диета обязательно соблюдается и во время инфекционных или других заболеваний.

    Витамины и микроэлементы в пище

    Как уже было сказано, витамины обязательно должны присутствовать в пище. Но тут есть небольшие нюансы, важные при составлении рациона питания:

    1. в пожилом возрасте ухудшается всасываемость витаминов из пищеварительного тракта в кровь;
    2. многие лекарства, которые человек вынужден принимать, дополнительно ухудшают попадание витаминов из ЖКТ в кровь.

    Перечислим, какие витамины особенно нужны пожилому человеку, и в какой пище они будут содержаться.

    голоса
    Рейтинг статьи
    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector