4 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Анамнез заболевания сахарный диабет 2 типа

Анамнез сахарного диабета

Выяснить истинное начало заболевания. Изменение в лечении по годам, до поступления в клинику.

Уточните появления ранних неспецифических симптомов сахарного диабета (зуд кожи, фурункулез, пародонтоз и т.д.)

· При каких условиях был выявлен сахарный диабет?

· Сколько времени прошло от начала заболевания до установления диагноза сахарного диабета, период нелеченного заболевания.

· Каковы были цифры повышения глюкозы в крови?

· Какое было назначено лечение при клиническом дебюте заболевания?

· соблюдал ли диету, назначаемую в то время,

· успешность изменения образа жизни,

· наименования и дозы пероральных сахароснижающих препаратов).

· Как выполнялось назначенное лечение?

· Какой эффект наблюдался от проводимой терапии?

· Динамику массы тела в течение жизни, за весь период заболевания и за последний год.

· Соблюдает ли диету.

· Регулярность контроля уровня тощаковой и постпрандиальной глюкозы и гликированного гемоглобина,

· регулярностьнаблюдения участковым терапевтом и эндокринологом поликлиники, осмотров окулиста, стоматолога, невропатолога.

· Происходили ли изменения схем лечения, и по какой причине?

· Имеет ли глюкометр? Измеряет уровень глюкозы натощак?

· Посещал ли школу сахарного диабета?

· Ознакомлен ли с правилами ухода за ногами?

· Причины перевода на инсулинотерапию при сахарном диабете 2 типа.

· Выяснить наименования препаратов инсулина, их дозы,

· выяснить причины изменения дозировки,

· делает инъекции самостоятельно или с помощью близких. Уточнить места инъекций.

· Была ли компенсация углеводного обмена – нормогликемия, аглюкозурия.

· Сколько времени сахарный диабет был компенсирован?

· Были ли в анамнезе кетоацидотические и гипогликемические состояния?

Выявить факторы риска.

· Переедание и избыточный вес.

· Метаболический синдром (ИБС, Гипертоническая болезнь, гиперхолестеринемия)

· Для женщин — вес ребенка при рождении превышал 4,5 кг, повышение уровня глюкозы в крови, сахар и кетоновые тела в моче во время беременности.

· Некоторые эндокринные заболевания: болезнь Ицено-Кушинга, альдостерома, диффузный токсический зоб, поликистоз яичников.

· Длительный прием лекарственных препаратов: глюкокортикостероиды, некоторые цитостатики, аминазин, галоперидол и др.

· Сильные отрицательные эмоции являются фактором, способствующим переходу скрытого диабета в явный. Известно много случаев развития сахарного диабета после различных психических травм. Люди умственного труда болеют сахарным диабетом чаще, чем занятые физическим трудом.

· раннее введение в кормление грудного ребёнка смесей на основе коровьего молока;

· Аспартам, сукралоза и, особенно, сахарин и железо увеличивают базальную и стимулированную секрецию инсулина.

· Примерно 10% больных СД1 имеют повышенный риск целиакии. Было показано, что аглютеновая диета проявляет защитный эффект против развития СД1.

· короткий период грудного вскармливания;

· влияние вирусов, инфекций; антибиотиков на мать и ребенка

· глютены, наличие целиакии;

· употребление продуктов, содержащих нитрозамины, нитраты (копчености, консервы, курение матери)

Причины и цели настоящего поступления в клинику? описать в четкой корректной форме, выбрав из ниже следующего списка

Показания для настоящей госпитализации

Госпитализация больных с впервые выявленным диабетом необязательна при удовлетворительном общем состоянии пациента, отсутствии явлений кетоза, относительно невысоких уровнях гликемии и гликозурии (11-12 ммоль/л натощак и в течение дня), отсутствии выраженных сопутствующих заболеваний и проявлений различных диабетических ангиопатий, возможности достижения компенсации без инсулинотерапии назначением диеты или диеты в сочетании с пероральными сахароснижающими средствами.

Подбор сахароснижающей терапии в амбулаторных условиях имеет преимущества перед лечением в стационаре, так как позволяет назначать сахароснижающие средства с учетом режима, обычного для больного, который будет сопутствовать ему повседневно.

1. Диабетическая кома, прекоматозное состояние

2. Выраженная декомпенсация сахарного диабета с явлениями кетоза или кетоацидоза или без них.

3. Декомпенсация сахарного диабета, необходимость коррекции инсулинотерапии.

4. Сахарный диабет в любом состоянии компенсации при явлениях аллергии к различным сахароснижающим средствам, наличии поливалентной лекарственной аллергии в анамнезе,

5. Различная степень декомпенсации сахарного диабета и наличие сопутствующего заболевания, возможно, спровоцировавшего манифестацию диабета, клиника сопутствующего заболевания превалирует (по профилю сопутствующего заболевания).

6. Различная степень декомпенсации сахарного диабета при наличии выраженных проявлений диабетических ангиопатий — кровоизлияние в сетчатку или стекловидное тело, трофическая язва или гангрена стопы, инфаркт миокарда или другие проявления (госпитализация в соответствующий стационар).

7. Сахарный диабет в любом состояпии компенсации и прогрессирование диабетических ангиопатий различной локализации и полинейропатий.

8. Сахарный диабет в любом состоянии компенсации и необходимость хирургического вмешательства.

9. Сахарный диабет в любом состоянии компенсации и развитие или обострение сопутствующего заболевания.

10. Сахарный диабет и беременность.

Амбулаторное лечение таких больных возможно при условии достаточного лабораторного контроля и обследования больных у всех смежных специалистов для оценки состояния различных сосудистых бассейнов.

2. Анамнез жизни:

Этот раздел позволяет определить влияние социальных факторов на развитие и течение болезни.

· каким по счету ребенком,

· возраст родителей при рождении,

· когда начал ходить и говорить.

· Условия жизни в детстве (климат, жилищные условия, питание).

· Как развивался и учился.

· Начало и характер трудовой деятельности, условий труда, профессиональные вредности.

Семейное положение, число членов семьи, бытовые условия семьи.

· в чем состоит диета, кратность, соотношение приемов пищи

· отметить специально ограничение сахара, соли, жиров, белка, жидкости и др.

· Употребление овощей и фруктов.

Пищевые и вкусовые предпочтения.

Личная гигиена тела.

Особенное внимание следует уделить наличию и выраженности заболеваний, объединяемых в метаболический синдром (ИБС, АГ, ожирение, поликистоз яичников, подагра), воспалительных заболеваний (хронического пиелонефрита, псориаза, бронхиальной астмы, хронического бронхита и т.д.).

Болели ли родственники сахарным диабетом, другими заболеваниями, входящими в метаболический синдром?

В каком возрасте у них проявилось заболевание?

Последовательно излагаются состояние здоровья и возраст родственников больного, в случае смерти — возраст и причина смерти.

Особо отмечается наличие в семье ИБС, АГ, ОНМК, онкологических, психических заболеваний; заболеваний крови, обмена веществ, болезни суставов, других эндокринных заболеваний, туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

Лечим диабет

30.06.2019 admin Комментарии Нет комментариев

Посмотреть видео по теме Истории болезни

Место жительства: г. Сыктывкар

Место работы: Колледж культуры, преподаватель. Инвалид III группы

Дата поступления: 9 февраля 2001 года

Порядок поступления: плановый

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент поступления:

Больная жалуется на повышение аппетита, сопровождающееся сердцебиением, сухость во рту, жажду (преимущественно в утреннее и дневное время) до 3 литров в день, снижение массы тела за 3 месяца на 5 кг. Учащенное мочеиспускание, мочеиспускание в ночное время (1 раз). Беспокоит нарастающая слабость с декабря – месяца, судороги, боли в стопах, ягодицах, паховой области, снижение памяти.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Считает себя больной с июня 1996 года (36 лет), когда появились следующие жалобы: повышенная жажда (до 8 литров в день), частое мочеиспускание, нарастающая слабость, сильное похудание (за 4 месяца больная похудела на 13 кг). Появились боли в ногах. Вирусных или иных тяжелых заболеваний перед этим не замечала. Обратилась в поликлинику в октябре 1996 года, когда появился запах ацетона изо рта. Госпитализирована. Уровень гликемии – 18 ммоль/л, была обнаружена глюкоза и кетоновые тела в моче. Больной был поставлен диагноз Сахарный диабет I типа, назначена традиционная инсулинотерапия – 54 ЕД/сут. Через 3 недели больная была выписана в состоянии компенсации. После выписки ежедневно отмечала гипогликемические состояния (нередко в ночное время), сопровождавшиеся потливостью, слабостью, дрожью, сильным чувством голода. Дозу инсулина не уменьшала. Через полгода частота подобных состояний уменьшилась. В 1997 году госпитализирована вновь с явлениями декомпенсации (сильная жажда и полиурия утром, чувство голода, потливость вечером и ночью), усилившейся болью в ногах. Гликемию не помнит. Больной скорректировали (уменьшили) дозу инсулина. После данной госпитализации гипогликемические состояния наблюдала гораздо реже. Анализ на гликемию делала 1 раз в месяц в поликлинике. Диету соблюдала, но дозу инсулина в зависимости от количества углеводов не меняла. Последующие госпитализации – ежегодно. В 1999 году прошла обучение в школе диабетика, но дневник не ведет, количество хлебных единиц в пище не подсчитывает. В этом же году получила III группу инвалидности по поводу настоящего заболевания. Настоящая госпитализация плановая, в декабре 2000 больная стала наблюдать явления декомпенсации (сухость во рту, жажду, полиурию, слабость), обратилась к врачу, была госпитализирована.

Читать еще:  Все о сахарном диабете 1 типа у взрослых

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась в г. Сыктывкаре, закончила 10 классов, Ленинградский институт культуры. В 1981 вернулась в Сыктывкар в колледж культуры преподавателем сценического движения, где и работает до настоящего времени. Условия жизни в детстве и сейчас оценивает как удовлетворительные, питание нормальное. В детстве болела вирусными заболеваниями. В 1981 году во время беременности в течение 2 месяцев резко увеличилась щитовидная железа (2 степень по ВОЗ), через 2 месяца размеры железы так же быстро уменьшились до нормальных. К врачу по этому поводу не обращалась. Тяжелых травм, операций не было.

Семейный анамнез:

Наследственность не отягощена.

Гинекологический анамнез:

Месячные с 14 лет, цикл установился сразу. Очень болезненные, обильные, продолжительные (5 дней). Цикл регулярный 26 дней. 6 беременностей 3 родов (79, 82, 85 гг.) 3 медаборта

Туберкулез, венерические заболевания, контакты с инфекционными больными отрицает. В 1982 году перенесла вирусный гепатит.

Аллергических проявлений на какие-либо аллергены, продукты питания, лекарства не наблюдала.

Трансфузионный анамнез: Гемотрансфузий не было.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Вес : 54 кг (ИБ=1,05, ИМТ=21,9, ИТ/Б=0,76)

Общее состояние : удовлетворительное

Осанка и походка: в норме

Выражение лица: спокойное

Конституция: Нормостеник (Эпигастральный угол » 90°, направление ребер в грудном отделе косое)

Кожные покровы и слизистые

Кожные покровы бледные, обычной влажности. Кожа эластичная, влажная, тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, толщина складки на уровне пупка 1 см. Волосяной покров, симметричный, соответствует полу. Наблюдается лампасная алопеция и пятна некробиоза на голенях. Ногти на руках и ногах овальной формы, серо-розового цвета, чистые. Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Язык несколько увеличен в размере, по краям – отпечатки зубов.

Лимфатические узлы

Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, над- и подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Костная система

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено.

Мышечная система

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус сохранен.

Суставы обычной конфигурации, безболезненны при пальпации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Движения в суставах в полном объеме.

Дыхательная система

Осмотр

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 17/мин, тип дыхания грудной. Грудная клетка конусовидной формы, симметричная. При осмотре деформаций грудной клетки нет. Форма грудной клетки – нормостеническая. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Лопатки и ключицы плотно прилежат к грудной клетке, симметричны. Над- и подключичные ямки умеренно выражены.

Пальпаторно резистентность грудной клетки нормальная, участков болезненности не выявлено, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

Сравнительная перкуссия: Над всеми участками легких перкуторный тон ясный легочный.

Топографическая перкуссия: границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди – 3,5 см от ключицы справа и слева. Сзади – на уровне горизонтальной линии, проведенной через остистый отросток VII шейного позвонка у обоих легких. Поля Кренига: справа — 5 см , слева – 5,5 см.

История болезни по эндокринологии: Сахарный диабет II типа. Средняя степень тяжести. Стадия субкомпенсации. Осложнения. Диабетическая ангиопатия сетчатки. Диабетическая полиневропатия. Конкурентное заболевание. Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Симптоматическая артериальная гипертензия. НК II A.

Ф.И.О. больного: x
Возраст: 71 года
Дата рождения:
Профессия и место работы: пенсионерка
Пол: женский
Национальность: русская
Место жительства:

Дата поступления: 17.02.1998 г.
Клинический диагноз:
Основное заболевание. Сахарный диабет II типа. Средняя
степень тяжести. Стадия субкомпенсации.
Осложнения. Диабетическая ангиопатия сетчатки. Диабетическая полиневропатия.
Конкурентное заболевание. Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Симптоматическая артериальная гипертензия. НК II A.

Жалобы пациента
sub Жалобы, предъявленные больным
При опросе пациентка жалуется на беспокоящие ее жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи и вульвы, снижение массы тела в последнее время, снижение остроты зрения. Из общей симптоматики больная указывает на слабость, быструю утомляемость при выполнении домашней работы. При
дополнительном опросе установлено, что пациентку беспокоят головокружения и головные боли сопровождающие повышение артериального давления до 240 /120 мм рт. ст. При физической нагрузке появляется жгучая боль за грудиной, иррадиирующая в левую руку, левую лопатку, боль проходит при применении нитроглицерина. Пациентку беспокоит постоянное чувство сердцебиения. При опросе отмечено, что имеет место снижение памяти: пациентке трудно вспомнить дату рождения, имена, названия улицы и др.

Начало и развитие данного заболевания
Пациентка узнала что заболела сахарным диабетом в 1986 году, в возрасте 60 лет, когда во время профилактического обследования в поликлинике обнаружено повышение уровня гликемии до 6,1 ммоль/л. Участковым терапевтом были даны рекомендации по диете, медикаментозное лечение назначено не было. Какой-либо симптоматики самой больной в этот период не отмечалось. В 1987 году при обследовании в поликлинике выявлен уровень гликемии 7,2 ммоль/л. , сделана коррекция диеты, медикаменты не назначены. В 1989 году пациентка проходила обследование и лечение в дневном стационаре, где у нее было выявлено повышение уровня глюкозы крови до 7,6 ммоль/л, была направлена к эндокринологу, выставлен диагноз сахарного диабета II типа, назначен препарат, название которого больная не помнит. Через 1 месяц уровень гликемии — 8 ммоль/л, был отменен букарбан и назначен букарбан в таблетках по 0,5 2 раза в сутки, через некоторое время, в связи с недостаточностью эффекта, доза была увеличена до 3 таб. В 1994 году уровень гликемии достигал при различных исследованиях 7—8 ммоль/л, был назначен манинил 2 табл., что привело к стабилизации течения сахарного диабета на 1 год. В 1995 году появилась жажда, сухость во рту, зуд кожи, назначен манинил 3 табл., что не привело к положительному результату и при следующем исследовании уровень гликемии достиг 18 ммоль/л. В последние 3—4 года пациентка отмечает, что у нее были состояния, когда она неадекватно себя вела, теряла ориентацию во времени и пространстве. При последнем обследовании пациентки в поликлинике сахар крови достиг 18 ммоль/л, в связи с чем пациентка госпитализирована 17.02.98 г. в эндокринологическую клинику.

Анамнез жизни больного

Родилась 26.12.1926 г. доношенной, воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями.
Вскармливание естественное. В семье росла и воспитывалась с двумя младшими братьями. Данных о перенесенных в детстве инфекциях, рахите, спазмофилии, кишечных расстройствах не получено. Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или ускорения полового развития не было. Менструации установились с 17 лет, безболезненные, менопауза в 48 лет. Травм, ранений, контузий не было. Операций: в 12 лет прооперирована по поводу гангренозного аппендицита. Респираторными заболеваниями болела 1—2 раза в год. Родов 4, один ребенок умер в раннем возрасте, число абортов не уточнено.

С 1981 года состоит на учете у кардиолога по поводу ИБС, стенокардии напряжения.

Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Психические, венерические заболевания, гепатит отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Сан-эпид анамнез не отягощен.

Социально-бытовой анамнез
Больная относится к социализированной группе населения. Материальная обеспеченность достаточная. Жилище благоустроенное с 1989 года, до этого проживала в частном доме, хорошо проветриваемое, освещ «енность нормальная. Питание полноценное, невегетарианское. Одежда соответствует климатопогодным условиям и социальному статусу больной. Вредными привычками социального характера не страдает.

Профессионально-производственный анамнез
Пациентка имеет среднеспециальное образование. В настоящий момент на пенсии по возрасту. Всю жизнь проработала на заводе резиновой обуви. В ночные смены не работала. Режим работы не приводил к нарушению режима питания пациентки. Производственных вредностей не было.

Семейный анамнез, наследственность
Родители умерли в старческом возрасте. Каких-либо сведений о наследственности получить не удалось. Братья здоровы. Дети здоровы. Инфо -р -мацией о состоянии здоровья других кровных родственников не имеет. Данных о возможности влияний семейных инфекций на пациентку (сифилис, туберкул «ез, нервно-психические заболевания, алкоголизм, болезни обмена веществ, рак) нет.

Иммунологический анамнез
Аллергологический анамнез в отношении пищевых, лекарственных, ингаляционных, эпидермальных антигенов не отягощ «ен. Иммунопатологию у себя и родственников отрицает.

Читать еще:  Можно ли есть груши при сахарном диабете 2 типа

Объективное исследование
Вес: 69 кг
Рост: 149 см
Общее состояние больного: удовлетворительное
Тип телосложения: нормостенический
Подвижность, походка: не изменены
Пропорциональность развития: развита правильно, пропорционально
Положение пациента: активное
Впечатление силы тонус снижен
Поведение, характер: контактна, адекватна
Сознание: полное, воспоминания смутные
Выражение лица: обычное

Кожа и видимые слизистые оболочки
Кожа обычной окраски. Тургор снижен, эластичная. Влажность достаточная. Патологических элементов не найдено. На передней брюшной стенке в правой подвздошной области определяется рубец от аппендэктомии. Усиления кожного рисунка, извилистости и расширения поверхностных вен не отмечено. Слизистые оболочки
конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.

Волосы, ногти
Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности, на пальцах ног изменены.

Подкожная жировая клетчатка
Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Пастозности, отеков нет Патологического локального скопления жира не найдено.

Мышечная система
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила снижены, болезненности нет. Отмечается гипотрофия межкостных мышц кистей. Других участков выраженной гипотонии, парезов и параличей не обнаружено.

Костный аппарат
Костная система сформирована правильно. Дефо -р -маций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.

Суставы
Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.

Лимфатические узлы
При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение единичных шейных узлов до 3 мм в диаметре — безболезненные, эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы — множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные, неподвижные. Другие лимфатические группы (подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные) не прощупываются, что соответствует норме.

Полость рта
Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, губы без высыпаний и трещин. Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие. Зубная формула — 4:5/5:6, кариес, диастема зубов. Д «есны не изменены. Язык значительно увеличен, нал «ета нет. Н «ебо, зев, без особенностей. Миндалины выходят за пределы передних дужек.

Шея
Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется. Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон. Набухания и пульсации яр емных вен нет.

Органы дыхания и грудная клетка
Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического секрета нет. Выдыхаемый воздух без патологического запаха. Гортань не изменена.

Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное — 16 в минуту. Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Жизненная «емкость л «егких не измерялась.

Пальпация грудной клетки безболезненная.
Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Хруста и крепитации нет.

При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный, гамма звучности сохранена.

При аускультации легких в клиностатическом и ортостатическом положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками легких слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме.

Сердце
При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено.

При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 2 см, не разлитой (ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется. Пальпация основания сердца и детальная пальпация области аорты и области л «егочного ствола инфо -р -мации не да «ет. , болезненности при ощупывании не выявлено.

Границы сердца соответствуют норме.

Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины.

Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ сердца от срединной линии тела) — 14 см, длинник (расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца) — 15 см. Ширина сосудистого пучка — 6.5 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию.

При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются приглушенные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено.

Аорта и сосуды
Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, , симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых зв «ездочек и нет. Венный пульс не определяется.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс аритмичен (pulsus irregularis), частота — 92 в минуту, дефицита нет, пульс напряж «енный, тв «ердый (pulsus durus), полный (pulsus plenus), неравномерный по наполнению, скорый по форме (pulsus celer). Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и артериях стопы. Мерцательная аритмия.

При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на aa.carotis communis и aa.subclaviae, на других артериях тонов нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни шумы.

Полную версию истории болезни по эндокринологии вы можете скачать здесь.

Сахарный диабет 2 типа: история болезни и обоснование диагноза

Сахарный диабет считается одним из самых распространенных заболеваний в эндокринологии. Каждый год количество людей с подобным нарушением растет. С течением времени изменяются способы диагностики и лечения недуга, а также методы поддержания нормального состояния внутренних органов пациентов. Чтобы понять суть патологии, необходимо подробно разобрать историю болезни. Сахарный диабет 2 типа может проявляться у мужчин и женщин.

Категория пациентов и жалобы

Около 20 лет назад специалисты считали, что только у пациентов преклонного возраста могут развиваться клинические проявления диабета. Но за это время медицина вошла в новую фазу развития и обнаружилось, что дети и молодые люди также могут заболеть. Несмотря на это, болезнь относится к возрастным.

Чаще всего пациенты с подобным диагнозом находятся в пенсионном или предпенсионном возрасте. Чтобы завести историю болезни СД 2 типа на каждого больного, необходимо выяснить его паспортные данные, адрес проживания и контактный телефон. После этого врач приступает к опросу.

Как правило, при первичном обращении у мужчин и женщин присутствуют почти одинаковые жалобы, которые и привели в лечебное учреждение. Наиболее распространенными считаются следующие:

  • постоянная жажда, заставляющая выпивать более 3 литров воды в сутки;
  • частые позывы к мочеиспусканию;
  • сухость и нестерпимый зуд кожных покровов;
  • постоянное ощущение сухости во рту;
  • женщины и мужчины часто отмечают зуд в области половых органов;
  • одышка при незначительной физической нагрузке;
  • частые головокружения беспокоят в основном женщин, но могут появляться и у мужчин;
  • снижение работоспособности, слабость и быстрая утомляемость;
  • скачки артериального давления;
  • неприятные ощущения за грудиной.

При подробном опросе специалист выясняет, что у людей существуют жалобы не только на общее самочувствие, но и на онемение и холод в ногах. Эти симптомы чаще наблюдаются у мужчин, которые на протяжении многих лет курят. У женщин они проявляются реже, но также считаются важными, так как могут показать даже без диагностического обследования степень тяжести патологического состояния.

Больные, которые на протяжении нескольких лет игнорировали симптомы и не обращались к специалисту, уже на первом приеме могут говорить об ухудшении зрения. Как правило, подобный симптом свидетельствует о быстром прогрессировании патологии. Обычно на этой стадии появляются и другие осложнения. На основании полученных данных специалист проводит дальнейшее обследование.

Анамнез жизни

Для того чтобы выявить этиологию заболевания, пациент должен вспомнить не только о перенесённых в детстве заболеваниях.

Читать еще:  Диабет 1 типа у животных

Обычно врач проводит подробный опрос, следуя таким пунктам:

  1. Дата рождения больного, особенности протекания родов у матери, количество детей с семье и осложнения в послеродовой период.
  2. Жизнь больного в дошкольном возрасте, особенности питания и физической активности, частота посещения дошкольных учреждений, детские болезни.
  3. Возраст пациента при поступлении в первый класс, болезни, перенесенные в школьные годы. У женщин важно уточнить начало первой менструации и характер ее протекания.
  4. Для мужчины важным моментом считается возраст, в котором он был призван в армию, особенности состояния здоровья в период службы. Для женщины — первая беременность, количество детей, возможные осложнения, а также возраст, в котором наступила менопауза.
  5. Некоторые сведения о родителях больного: в каком возрасте умерли, какими хроническими заболеваниями страдали.
  6. Количество оперативных вмешательств на протяжении жизни, например, удаление аппендицита, грыжи, кесарево сечение, резекция желудка.
  7. Контакт с инфекционными больными, туберкулез и гепатит в анамнезе.

После этого эндокринолог выясняет социально-бытовые условия, в которых проживает пациент, его кулинарные пристрастия.

Важный пункт, на который необходимо ответить честно, — количество и частота употребления алкогольных напитков, а также сигарет. Далее специалист собирает анамнез заболевания.

История заболевания

Хоть первым этапом при обращении к эндокринологу будет сбор жалоб, после тщательного опроса о жизни человека специалист возвращается к характеру симптомов. Необходимо точно определить время начало проявлений. Если больной не помнит точной даты, подойдет приблизительная с колебаниями в 2—3 недели в ту или иную сторону.

Пациент не только должен рассказать о клинических проявлениях, но и вспомнить, как они возникали в начале развития патологии. Это поможет врачу определить скорость прогрессирования процесса. Необходимо также постараться зафиксировать момент, когда к основным жалобам на жажду, сухость во рту, полиурию присоединяются другие, не имеющие отношения непосредственно к сахарному диабету, но выступающие в качестве его осложнений.

Для мужчины и женщины набор веса при таком нарушении считается естественным. Необходимо зафиксировать приблизительное количество набранных за время болезни килограмм. Если пациент уже обращался к врачу и отказался от дальнейшего обследования, это также указывается в истории.

Некоторые люди пытаются в домашних условиях самостоятельно или по совету родственников и друзей проводить процедуры, принимать лекарственные средства, травы или использовать другие нетрадиционные методы лечения. Этот факт необходимо указать в истории, поскольку часто именно он становится причиной ухудшения состояния пациента.

Результаты анализов, которые больной сдавал в прошлом, также важны, особенно при условии, что на них четко видно повышение уровня глюкозы в крови. Показатели артериального давления и пульса всегда заносятся в историю. В дальнейшем наблюдается их динамика.

Данные осмотра

Без данных осмотра невозможно составить полную картину сахарного диабета 2 типа. Истории болезни женщин и мужчин заполняются почти одинаково. Для получения общего представления необходимо оценить внешнее состояние человека. На первом этапе проводят оценку сознания больного и его возможности адекватно отвечать на вопросы. Также важным является определение типа его телосложения (астеник, нормостеник, гиперстеник).

Далее определяется состояние кожных покровов: цвет, влажность, упругость, наличие высыпаний и сосудистого рисунка. После этого специалист исследует слизистые оболочки, отмечает цвет языка, наличие или отсутствие налёта на его поверхности. Следующим этапом будет пальпация лимфоузлов и щитовидной железы. Последняя в норме не должна прощупываться.

После этого необходимо измерить артериальное давление, температуру тела и подсчитать частоту сердечных сокращений. Важным моментом считается перкуссия границ легких и сердца. Как правило, они не смещены, если пациент не страдает какими-либо хроническими патологиями этих органов. При аускультации (выслушивании) дыхание больного везикулярное, без посторонних шумов.

Результат аускультации сердца также должен быть в норме. Однако при каких-либо нарушениях может слышаться посторонний шум, наблюдается смещение границ органа. Учитывая, что история болезни диабета заводится чаще для пациентов преклонного возраста, идеальная картина почти никогда не наблюдается. Как правило, отклонения отсутствуют, когда такой тип заболевания обнаруживается у человека до 40 лет, что случается редко.

Затем необходимо провести пальпацию живота. Как правило, он увеличен в объеме у мужчин и женщин, поскольку при заболевании наблюдается скопление внутреннего жира именно в этой области. При ощупывании важно выявить очаги болезненности и грыжевые выпячивания, особенно у мужчин.

Необходимо также проверить наличие или отсутствие симптома Щеткина-Блюмберга, который нередко сопровождает патологии органов брюшной полости в острой стадии. Часто у таких пациентов увеличена печень, а её граница смещена, что говорит о длительном течении патологического процесса.

После этого эндокринолог исследует неврологические реакции больного, то есть рефлексы. Важно также зафиксировать суточный диурез и сопоставить его с выпитой жидкостью за тот же период. Последним моментом будет определение чувствительности нижних конечностей.

Лабораторное и инструментальное исследование

Лабораторные исследования обязательно проводятся при инсулинопотребном сахарном диабете. История болезни 2 типа также нуждается в данных, чтобы дополнить общую картину патологии.

Поэтому пациенту назначаются следующие анализы:

  1. Клинический анализ крови с определением количества и скорости оседания эритроцитов, уровня тромбоцитов, лейкоцитов, а также эозинофилов и лимфоцитов. Важным моментом считается уровень гемоглобина, который не должен быть у женщин ниже 110 г/л, а у мужчин — 130—140 г/л.
  2. Анализ крови на уровень глюкозы. Показатель более 5,5 ммоль/л считается отклонением от нормы. В зависимости от степени его превышения определяется тяжесть состояния больного.
  3. Лабораторное исследование мочи часто указывает на степень тяжести болезни. На начальной стадии отклонений нет или присутствуют только незначительные следы сахара, которых в норме не должно быть. На средней стадии количество глюкозы увеличивается, а также повышается уровень лейкоцитов. В запущенных случаях присутствуют также следы ацетона и белка, которые указывают на нарушения со стороны печени и почек.
  4. Биохимический анализ крови показывает состояние сердечно-сосудистой системы, а также почек и печени. На средней и тяжелой стадии повышаются уровни билирубина, мочевины и креатинина, которые говорят о быстром прогрессировании заболевания.

После лабораторных анализов назначают инструментальные исследования. Наиболее важной считается электрокардиограмма для определения границ смещения сердца и легких. После этого рекомендовано сделать рентгенологический снимок, чтобы исключить развитие застойных процессов. Часто такие больные страдают от пневмонии.

Обоснование диагноза

Сахарный диабет 2 типа диагностируют только после проведения полного обследования. Как правило, после первичного приема у эндокринолога пациенты неохотно ложатся в больницу для уточнения диагноза, поэтому до этого момента он является предварительным.

В случае ухудшения состояния больной поступает в стационар эндокринологического или терапевтического отделения, где ему обеспечивается сестринский уход, ежедневный врачебный осмотр и подбор лекарств. Анализ крови на глюкозу берется ежедневно, часто по 3—6 раз в сутки для определения реакции организма на тот или иной препарат.

Только после этого врач подбирает оптимальное лекарственное средство и устанавливает точный диагноз, который заносится в историю болезни. Как правило, он остается пожизненно даже в случае значительного улучшения общего состояния пациента.

Принципы терапии

Обычно патология протекает медленно и характеризуется отсутствием ярко выраженных клинических проявлений в случае соблюдения всех рекомендаций специалиста. Как правило, больным назначаются гипогликемические таблетки, например, Глюкофаж, Глимеперид и т. д. Дозировка лекарств строго индивидуальна и зависит от показателей глюкозы.

В случае неэффективности терапии больного переводят на инъекции инсулина, но обычно это происходит через 5—7 лет с момента начала заболевания. Любой эндокринолог отметит, что главным моментом в терапии будет диета. Для таких больных рекомендован стол № 9.

Если у человека присутствуют сопутствующие патологии сосудов и сердца, ему назначаются гипотензивные препараты. Курс терапии длится до 14 дней, но диета для пациента должна стать образом жизни, поскольку без нее ни одно лекарство не сможет контролировать уровень глюкозы. Такие пациенты ставятся на диспансерный учет у эндокринолога и посещают его не реже одного раза в 6 месяцев при легкой степени. Показываться врачу больным, страдающим средней и тяжелой формой заболевания, необходимо 1 раз в 3 месяца.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector