28 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Тип дислипидемии при сахарном диабете

Диабетическая дислипидемия

Дислипидемия у больного диабетом может быть результатом:

— некомпенсированного обмена веществ;

— побочным эффектом некоторых препаратов, включая высокие дозы бета-блокаторов (за исключением карведилола (carvedilol)), высокие дозы диуретиков, системных кортикостероидов и других иммуносупрессантов, антивирусных ингибиторов протеазы, андрогенов, прогестинов (за исключением микронизированного прогестерона и деспиронона (despironone)) или эстрогенов;

— сопутствующих болезней, таких, как гипотиреоз, частота которого, кстати, повышена при сахарном диабете;

Все вышеуказанные возможности должны быть учтены у каждого больного диабетом.

На момент выявления диабета у больного должен исследоваться липидный профиль, целевые значения которого указаны в табл.7.

Целевые значения липидного обмена у больных сахарным диабетом

Целевые значения, ммоль/л (мг%)

Если показатели липидного обмена не превышают целевых значений, указанных в табл.7, то липидный профиль достаточно делать 1 раз в 2 года.

У больных диабетом, которым показана лекарственная терапия гиперлипидемии, статины становятся препаратами первого выбора, потому что имеют явное преимущество при снижении риска ССБ и ССС. Более того, терапия статинами рекомендуется большинству больных диабетом старше 40 лет независимо от уровня ХС-ЛПНП.

Терапию статинами назначают обязательно на фоне мероприятий, модифицирующих образ жизни в сторону более «здорового». Основное показание для нее — превышение целевых показателей липидного обмена, и ее назначают всем больным с ИБС независимо от исходного уровня липидов. Если, несмотря на назначение максимальных доз статинов, целевые значения липидов не достигаются, то результат считается удовлетворительным, если ХС-ЛПНП снижается на 30—40% от исходного. В этом случае для достижения целевых значений статины можно комбинировать с фибратами, эзетимибом, никотиновой кислотой или секвестрантами желчных кислот.

В ряде последних обширных клинических исследований было показано, что у больных диабетом снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) и триглицеридов плазмы, а также повышение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) снижает частоту сердечно-сосудистых событий (ССС). В связи с этим на сегодня при диабете рекомендуется активное лечение нарушений липидного обмена.

Обмен липопротеинов при сахарном диабете

Липопротеины представляют собой сферические, макромолекулярные комплексы, которые являются носителями различных липидов и белков в плазме. Гидрофобные триглицериды и молекулы эфиров холестерина образуют ядро липопротеинов, и это ядро окружено амфипатическими (как гидрофобными, так и гидрофильными) фосфолипидами и белками. От сотен до нескольких тысяч молекул триглицеридов и эфиров холестерина несет в себе ядро липопротеинов. Аполипопротеины являются поверхностными белками липопротеинов. Они не только способствуют освобождению липидов из ядра, но также играют важную роль в регуляции уровня липидов плазмы и транспорта липопротеинов. Аполипопротеин (апо) В100 необходим для секреции печеночных липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), промежуточной плотности (ЛППП) и низкой плотности (ЛПНП). АпоВ48 представляет собой усеченную форму апоВ100 и обеспечивает поступление хиоломикронов из тонкого кишечника. АпоА-I является главным структурным белком ЛПВП.

После приема пищи пищевые жиры (триглицериды) и холестерин абсорбируются клетками тонкого кишечника и включаются в ядро образующихся хиломикронов, которые поступают в лимфатическую систему и затем в циркуляцию через верхнюю полую вену. В капиллярном русле жировой ткани и мышц хиломикроны взаимодействуют с ферментом липопротеиновая липаза (ЛпЛ), в результате триглицеридное хиломикроновое ядро гидролизируется и высвобождаются свободные жирные кислоты (СЖК). СЖК захватываются адипоцитами, в которых они снова включаются в состав триглицеридов. Когда мышца захватывает СЖК, они используются ею как источник энергии, включаясь во внутриклеточные метаболические процессы. Хиломикроновые ремнанты («остатки») представляют собой продукты вышеуказанного липолитического процесса, которые потеряли до 75% триглицеридов, и они быстро метаболизируются печенью. Печеночная триглицеридовая липаза (ПЛ), которая гидролизирует триглицериды хиломикроновых ремнантов, также играет определенную роль в элиминации ремнантов. Нарушение метаболизма хиломикронов и холомикроновых ремнантов часто наблюдается при СД2, при котором активность ЛпЛ может быть умеренно снижена. В то же время инсулинорезистентность активирует образование хиломикронов в кишечнике. При СД1 нарушение липидного обмена наблюдается только в случае декомпенсированного сахарного диабета и характеризуется выраженным снижением активности ЛпЛ, что сопровождается повышенным уровнем триглицеридов после еды. Не исключаются и генетически детерминированные дефекты ЛпЛ.

ЛПОНП производятся печенью, и их ядро состоит из триглицеридов и эфиров холестерина, а на поверхности расположены молекулы Апо100 и фосфолипиды. Активирует продукцию и секрецию в печени ЛПОНП повышенное поступление СЖК из жировой ткани, хотя не исключен и повышенный синтез в печени СЖК и холестерина при СД2, что также повышает продукцию ЛПОНП. В плазме триглицериды в ЛПОНП гидролизируются ЛпЛ и тем самым трансформируются в меньшие по размеру и более плотные ЛПОНП и ЛППП. При этом ЛППП подобны хиломикроновым ремнантам с тем отличием, что, кроме утилизации в печени, в плазме они катаболизируются до ЛПНП. Следовательно, активность ЛпЛ необходима для нормального функционирования метаболического каскада от ЛПОНП, через ЛППП и до ЛПНП. АпоВ100, единственный белок на поверхности ЛПНП, является лигандом для рецепторов ЛПНП, и поэтому концентрация ЛПНП в плазме зависит как от продукции ЛПНП, так и доступности рецепторов ЛПНП.

Читать еще:  Лечение диабета доктором петруниным отзывы

Уровень триглицеридов ЛПОНП часто повышен у больных СД2. Повышенный уровень холестерина за счет ЛПНП объясняется при диабете большим его содержанием в каждой липопротеиновой частице. Гликирование или перекисное окисление ЛПНП при диабете нарушает процессы их нормальной элиминации и приводит к преимущественному их накоплению в сосудистой стенке. Тем более что инсулин активирует экспрессию гена рецепторов ЛПНП, и, следовательно, инсулинорезистентность или дефицит инсулина тоже могут нарушать метаболизм ЛПНП.

ЛПВП являются наиболее сложными по строению частицами, которые представляют собой комплекс апоА-I, апоА-II и апоА-VI с фосфолипидами. Исходные частицы называются пре-бета-ЛПВП и являются акцепторами свободного клеточного холестерина, и потому ЛПВП — это прежде всего резервный путь транспорта холестерина из периферических тканей в печень, откуда он выводится из организма. Эфиры холестерина ЛПВП могут также включаться в частицы ЛПОНП и хиломикроны в присутствии холестерил эстер транспортного белка (ХЭТБ).

При СД2 уровень ХС-ЛПВП, как правило, снижен, что связано с повышенным транспортом эфиров холестерина из ЛПВП в ЛПОВП и хиломикроны. При СД1 ХС-ЛПВП нормален или даже повышен.

Дислипидемия при сахарном диабете

Если в крови диабетика обнаружено повышенное содержание липидов и липопротеидов, такое состояние на языке медицинских терминов называется дислипидемия или дислипидэмия (в некоторых источниках можно также встретить название «гиперлипидемия»).

Описываемое состояние у диабетика повышает риск развития проблем с сердечно-сосудистой системой. Чаще всего повышенное количество липидов говорит о том, что у больного прогрессирует атеросклероз.

Если повышено содержание холестерина, это указывает на возможное развитие острого панкреатита.

Типичный синдром

У многих диабетиков встречается дислипидемия. К основным симптомам состояния относится развитие сердечной патологии, а также атеросклероза. Основное заключение по диагнозу врач делает после получения на руки результатов лабораторных анализов.

Что используют для лечения?

Принципиальных особенностей повышения липидов у диабетика или здорового человека не существует. Используются препараты из класса статинов. Если в крови содержится много холестерина, то это автоматически отрицательно сказывается на сердечно-сосудистой системе. Далее страдает поджелудочная железа, которая из-за сахарного диабета и так не работает в полную свою мощность.

Чтобы купировать синдром и не допустить развития осложнений (что проявляется патологиями сердечно-сосудистой системы) требуется нормализовать уровень сахара. Но гиперлипидемия является серьезным препятствием к такой нормализации.

Получается, что проводится терапия для нормализации уровня холестерина, направленная на снижение сахара в крови, но в итоге нормализовать уровень мешает большое количество липидов в крови.

Барьер получается довольно сложный, но медики придумали, как его преодолеть. Они рекомендуют применять фибратор, который требуется сочетать с никотиновой кислотой и препаратами, которые делаются на основе рыбьего жира (можно даже использовать чистый рыбий жир).

Дислипидемия не является патологическим состоянием, она является синдромом при наличии у человека определенных патологий. Для диабетиков этот синдром особенно опасен, потому что есть риск нарушения работы органов и систем.

Поможет в качестве профилактики от недуга периодический контроль липидов в крови. Когда уровень повышен, надо тут же принять меры, чтобы его понизить. Тогда можно минимизировать осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Особенности дислипидемии при сахарном диабете 2 типа.

При СД 2 типа гипергликемия натощак и после пищевой нагрузки, несомнен-но, является независимым фактором риска ИБС, но воздействие дислипидемии на риск ИБС в общей структуре факторов риска, по-видимому, доминирует [39].

По данным 3-го Национального исследования здоровья и питания в США, 69 % больных сахарным диабетом имеют нарушения липидного обмена (V.

Stender и соавт., 2000). У этих больных определенные нарушения липидного обмена сохраняются и после коррекции показателей глюкозы крови. Они настолько характерны, что получили название «диабетическая дислипидемия». Компонентами «диабетической дислипидемии» являются: гипертриглицеридемия, увеличение содержания малых, плотных ЛПНП, снижение кнцентрации ЛПВП. Таким образом, «диабетическая дислипидемия» аналогична метаболической дислипидемии, развивающейся под влиянием инсулинорезистентности. В то же время, гипергликемия оказывает специфическое влияние на структуру липопротеинов [7, 9, 16]. При сахарном диабете происходит неферментное гликирование аполипопротеинов. Гликирование прямо зависит от уровня глюкозы в крови и присутствует с момента возникновения диабета. Структурным изменениям могут быть подвергнуты аполипопротеины, входящие в состав основных классов липопротеидов, что приводит к изменению их метаболизма, в частности, к увеличению времени циркуляции ЛПОНП и ЛПНП. Однако наиболее важным является уменьшение способности гликированных ЛПНП удаляться из кровотока через рецепторы к ним. Это приводит к удалению значительной части ЛПНП нерецепторным путем, что может приводить к образованию пенистых клеток. Имеются данные об увеличении агрегации тромбоцитов при воздействии на них гликированных ЛПНП.

Читать еще:  Почему нельзя актовегин при сахарном диабете

Воздействие гипергликемии на атерогенез в сосудистой стенке реализуется через развитие генерализованной дисфункции эндотелия сосудов и взрывообразное усиление окислительного стресса (F Cerielo и соавт., 1997). Появление эффекта прилипания моноцитов крови к эндотелию сосудов является одним из главных пусковых механизмов в развитии атеросклеротического поражения сосудистой стенки. Основные причины повышения моноцит-эндотелиального взаимодействия при диабете типа 2 – это окислительный стресс и повышение концентрации конечных гликированных продуктов обмена. Повышенный уровень перекисного окисления липидов может быть не причиной, а отражением наличия микро- и макроангиопатий.

В связи с большим вкладом дислипидемий в развитие микро- и макроангиопатий при са-харном диабете эксперты European Diabetes Policy Group в 1998 году предложили категории риска развития сердечно-сосудистой патологии у больных СД 2 типа в зависимости от степени дислипидемии (табл. 5).

Взаимосвязь степени дислипопротеинемии у больных сахарным диабетом 2 типа и риска развития сердечно-сосудистой патологии.

Американская ассоциация диабета больных с диабетом, но без клинических проявлений коронарного атеросклероза по степени риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений, приравнивает к больным с установленной ИБС [26].

Публикации

Информация для специалистов

  • Pharmacare —
  • Публикации —
  • Эндокринология —
  • Опыт коррекции дислипидемии при сахарном диабете 2 типа

Информация предназначена для специалистов здравоохранения и не может быть использована иными лицами, в том числе для замены консультации с врачом и для принятия решения о применении данных препаратов!

Опыт коррекции дислипидемии при сахарном диабете 2 типа

Наряду с гипергликемией существенную роль в развитии и прогрессировании микро- и макрососудистых осложнений при сахарном диабете 2 типа играют нарушения липидного обмена.

Особенностями дислипидемии при СД 2 типа являются преобладание гипертриглицеридемии и снижение уровня холестерина ЛПВП. Тесная взаимосвязь углеводного и липидного обменов обусловлена наличием глюкорегуляторного и липотропного эффектов инсулина. В условиях инсулинорезистентности (ИР) адипоциты становятся нечувствительными к антилиполитическому эффекту инсулина. Весь каскад метаболических нарушений начинается с избыточного поступления в кровоток образовавшихся в результате липолиза неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК). Помимо усугубления ИР и нарушений в секреции инсулина с данным субстратом связан избыточный синтез ТГ в печени. НЭЖК также стимулируют синтез апобелка апоВ-100 в печени, который вместе с ТГ является основным компонентом для образования в значительном количестве ЛПОНП. Характерным для больных СД 2 типа является так же сниженный уровень ХС ЛПВП. При наличии ИР частицы ЛПВП также содержат в своем составе больший процент ТГ, чем в норме. Это ухудшает их основную функцию по удалению из клеток избытка холестерина и доставку его в печень в виде эфиров холестерина.

Среди других вероятных причин дислипидемии, кроме ИР, в последнее время активно обсуждается возможность генетических дефектов в синтезе ферментов, участвующих в обмене липидов. Доказана неоднородность гена гормончувствительной липазы, особенно выраженная у больных с метаболическим синдромом и СД 2 типа. Как полагают, дефекты в структуре гена этого энзима могут иметь отношение к повышению его активности. Это, в свою очередь, может обуславливать его слабую чувствительность к ингибирующему действию инсулина, результатом чего является липолиз ТГ в жировой ткани с выбросом НЭЖК в кровоток. Показана повышенная активность печеночной триглицеридлипазы.

Особенности патогенеза нарушений обмена липидов при СД 2 типа диктуют необходимость снижения общего холестерина и ХС ЛПНП, а также коррекция уровня ТГ как основного патогенетического фактора диабетической дислипидемии.

К назначению гиполипидемической терапии больным СД 2 типа следует подходить индивидуально, с учетом не только уровней ХС или ТГ, но и наличия клинической стадии ИБС или основных факторов ее риска. По мнению Американской диабетической ассоциации, у больных СД 2 типа предпочтительнее использовать все возможности для первичной профилактики атеросклероза, так как при вторичной профилактике при уже существующей ИБС успех в увеличении выживаемости больных СД 2 типа не столь очевиден.

Читать еще:  Чем лечить зуд в заднем проходе при диабете

Назначение гиполипидемической терапии при СД 2 типа показано при неэффективности диетических мероприятий и уровне ХС ЛПНП более 3,35 ммоль/л. Целью терапии является достижение уровня ХС ЛПНП ниже 2,6 ммоль/л и ХС ЛПВП выше 1,15 ммоль/л. Поскольку уровень ТГ является независимым фактором риска ИБС, рекомендуется назначать гиполипидемическую терапию больным СД 2 типа при уровне ТГ выше 2,0 ммоль/л. У лиц с наличием подтвержденного атеросклероза гиполипидемическую терапию рекомендуется начинать при уровне ТГ выше 1,7 ммоль/л.

Результаты крупного международного многоцентрового исследования Heart Protection Stady (HPS) продемонстрировали эффективность гиполипидемической терапии в качестве первичной профилактики сердечно-сосудистых расстройств, в том числе и у больных СД 2 типа. Было показано достоверное снижение числа случаев сердечно-сосудистых катастроф: острых инфарктов миокарда и инсультов, а также показаниям к операциям реваскуляризации сердца.

В настоящее время препаратами выбора первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, сопровождающихся дислипидемией, являются статины . Их широкое применение при лечении дислипидемии у больных СД оправдано тем, что статины обладают выраженным гипохолестеринемическим действием, имеют наименьшее число побочных эффектов и хорошо переносятся больными. Аторвастатин обладает двумя важными особенностями по сравнению с другими статинами, что делает его препаратом выбора при диабетической дислипидемии. Он в значительной степени снижает повышенный уровень ХС ЛПНП. Кроме того, в отличие от других статинов, он вызывает существенное снижение уровня ТГ, что особенно важно в коррекции дислипидемии у больных СД 2 типа.

Кроме влияния на атерогенный потенциал, использование липотропных препаратов при СД 2 типа оправдано также с целью улучшения показателей гликемического контроля.

Исходя из сказанного выше, цель настоящего исследования состояла в оценке эффективности препарата аторвастатина ( Трован , компания Фармакар) у больных СД 2 типа со смешанной дислипидемией и влияние его на степень компенсации углеводного обмена.

Нами проведено наблюдение за 22 пациентами СД 2 типа в течение 12 недель (16 мужчин и 8 женщин) в возрасте 53,3±2,3 года. Средняя длительность заболевания составляла 5,1±2,2 года. В качестве сахароснижающей терапии в течение длительного времени больные получали комбинированную терапию препаратами сульфонилмочевины и бигуанидами (глибенкламид в дозе 13.5±0.05 мг/сут и метформин в дозе 1960±0.23 мг/сут).

У всех пациентов было ожирение по абдоминальному типу разной степени выраженности. Средняя масса тела составляла 94,2±3,0 кг, индекс массы тела (ИМТ) – 32,5±1,3 кг/м2 и соотношение окружность талии/окружность бедер (ОТ/ОБ) 0,96±0,01.

Среди наблюдавшихся не было пациентов с выраженным нарушением функции печени и почек, обострением хронических заболеваний.

Все пациенты принимали Трован (аторвастатин) в дозе 20 мг в сутки в течение 12 нед.

Протокол обследования включал стандартный опрос, физикальный осмотр, антропометрическое обследование (измерение роста, массы тела, ОТ и ОБ).

Исследовалась сыворотка венозной крови, взятой утром натощак после 12-часового голодания. Исходно, а также через 12 недель терапии Трованом (аторвастатином) определяли уровень общего ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ТГ, глюкозы крови натощак и через 2 часа после завтрака, гликированный гемоглобин. Оценивался ряд биохимических показателей сыворотки крови (мочевина, креатинин, АСАТ, АЛАТ, общий билирубин).

Концентрацию общего ХС и ТГ в сыворотке крови определяли ферментативным методом с помощью наборов реагентов фирмы “Сormay” на биохимическом анализаторе“Synchron 5” фирмы “Beckman” (CША). Уровень ХС ЛПВП определяли тем же методом, что и уровень общего ХС, после осаждения из сыворотки ЛПНП фосфорно-вольфрамовой кислотой. Содержание ХС ЛПНП вычисляли по формуле Friedwald и соавт.: ХС ЛПНП = ХС – (ТГ: 2,2 + ХС ЛПВП). Индекс атерогенности (ИА) рассчитывали по формуле (ХС – ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП. Содержание глюкозы крови исследовали ферментативным глюкозооксидазным методом с использованием наборов реагентов фирмы “Cormay” (“Glucose”) на биохимическом полуавтоанализаторе ФП-901 (Финляндия). Уровень гликированного гемоглобина фракции А1с (HbA1c) определяли методом электрофореза.

Полученные результаты обрабатывались методом вариационной статистики с оценкой достоверности по критерию Стъюдента с помощью разработанного комплекса программ по введению базы данных и статистическому расчету показателей среднего арифметического, стандартной ошибки среднего арифметического в табличном процессоре Excel-5.0 операционной cреды Windows, а также прикладной программы “Stadia”. Различия между двумя средними величинами считали достоверными при р (табл 1). Уровень общего ХС уже через 4 недели терапии Трованом достоверно снизился с 6,51±0,19 до 5,0±0,2 ммоль/л (р Таблица 1. Динамика показателей липидтранспортной системы на фоне лечения Трованом

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector