1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Свертывающая система при диабете

Как меняется гемостаз при диабете

Свертываемость крови при сахарном диабете претерпевает изменений по причине того, что нарушаются функции форменных элементов. Также здесь играет роль изменение метаболических и биохимических реакций, которые опосредованно затрагивают гемостаз. Если у пациента был диагностирован атеросклероз, то ситуация только ухудшается, поскольку он входит в группу риска по повышенному тромбообразованию, которое чревато тяжелыми сосудистыми катастрофами – инфарктами, инсультами, тромбозами магистральных артерий или вен. Для борьбы с подобной ситуацией среди больных сахарным диабетом, а также лиц с нормальным углеводным обменом, рекомендовано проведение превентивных мер по образованию тромбов. Это позволит не только предотвратить ишемические состояния, но и нормализовать систему гемостаза.

Почему при диабете повышена свертываемость крови

Повышенной свертываемости крови при сахарном диабете способствует нарушение углеводного обмена за счет недостатка инсулина или его неспособности утилизировать сахар. Повышенный уровень глюкозы крови приводит к ее загущению, изменению кислотно-основного баланса. Также изменяется содержание микроэлементов, влияющих на систему гемостаза, свертывающие свойства крови.

Это все можно объяснить и простыми словами. Организм пациентов, которым диагностировано большое содержание глюкозы в крови, постоянно страдает от недостатка жидкости. Высокий уровень сахара у мужчин и женщин способствует постоянной жажде, а полученная вода провоцирует увеличенное мочевыделение. Этот дефицит воды отображается на всех органах и системах, которые также страдают от жажды. Не является исключением кровеносная система, реагирующая загущением крови.

Повышенному свертыванию диабетиков также способствуют сопутствующие при этом заболевании патологии. Артериальная гипертензия, атеросклероз, дислипидемия – все они приводят к повышенному тромбообразованию за счет влияния на антиоксидантную активность, состояние факторов защиты и агрессии организма.

Другие причины повышенного тромбообразования при диабете

Выше была несколько затронута тема сопутствующих при сахарном диабете патологий и их влияние на систему гемостаза. Здесь нужно остановиться подробнее, чтобы понять, каким образом повышение содержания сахара крови приводит к проблемам с холестерином, каким образом поражаются сосуды.

По своей сути механизм не отличается от вышеописанного. Наличие молекул холестерина приводит к ухудшению реологических свойств крови, запускается механизм гипертонии, сердце начинает работать с большей энергией. Гипертония и дислепидемия способствуют повышению свертываемости за счет появлению турбулентных потоках в просветах сосудов. Нередки случаи появления на высоком давлении кровотечений. Сахарный диабет лишь усугубляет ситуацию.

Также возможно повышение вязкости за счет высокого содержания белка в крови. Белок выступает в роли элемента, который склеивает форменные элементы.

Проявления

Так называемая густая кровь не является самостоятельной патологией, а возникает обычно при сердечно-сосудистых заболеваниях. Описывать признаки повышенной вязкости крови вне какой-либо нозологической единицы несколько неправильно, однако, существуют симптомы и признаки образования тромбов. К ним относят:

  • гипертония;
  • слабость, недомогание;
  • жажда или сухость во рту, очень характерно для сахарного диабета;
  • ухудшение настроения;
  • тяжесть нижних конечностей, холодные кисти и стопы;
  • появление варикозных вен, узелков на них;
  • иногда образование тромбов сопровождают такие болезни почек, как гломерулонефрит, который почти всегда сопутствует сахарному диабету.

Возможна ситуация, когда не будет никаких клинических проявлений.

Диагностика

В норме в просвете сосудов тромбы не образуются. Чтобы подтвердить их наличие, следует пройти обследование.

  1. Клинический анализ крови, включающий количество тромбоцитов, гематокрит.
  2. Исследование свертывающей функции – длительность кровотечения, МНО, АЧТВ, при помощи коагулограммы определяются такие белки, как протромбин.
  3. Биохимический анализ с развернутой картиной микроэлементов, влияющих на систему гемостаза – кальций, калий, магний.
  4. Назначаются инструментальные методы с целью поиска тромбов сосудистого русла, консультации смежных специалистов – сосудистого хирурга для определения степени ишемии, если таковая имеется.

Профилактика тромбозов

Для разжижения крови без медикаментозных средств, с целью проведения превентивных мер, врачи рекомендуют изменить своим пациентом питание. Рацион должен включать больше продуктов, обладающих антиоксидантной активностью, кроверазжижающими свойствами. Это позволит отсрочить наступление сосудистых катастроф – инфарктов и инсультов.

  1. Не пить никаких кислых напитков. К ним относятся некоторые минеральные воды, газировки или лимонады, крепкие чаи, кофе, все без исключения соки, узвары и компоты. Необходимо пить просто воду, за одни сутки из расчета 30 или больше миллилитров на килограмм массы тела.
  2. Во время приема пищи употреблять ферменты – протеаза или панкреатин для поддержания функции поджелудочной железы при неправильном режиме питания. Если диета соблюдается полностью, в этих ферментах нет необходимости. Они позволяют нормализовать работу панкреаса, что отображается на реологических свойствах крови, уровне холестерина.
  3. Периодический прием витамина К.
  4. Поддержание функции почек также является очень важным моментом. Если кровь густая, почкам тяжело пропускать ее по своим мелким артериолам. За счет этого будет включаться компенсаторный механизм с вовлечением надпочечников, который способствует повышенному артериальному давлению. Среди добавок врачи рекомендуют Хлорофилл и Уро-лакс.
  5. Употребление Омега-3 или Лецитина помогает поддержать печень, устранить излишек холестерина.

Последствия повышенной свертываемости крови при диабете

Важно понимать, что сахарный диабет – заболевание, которое очень сильно бьет кровеносные сосуды, снижает проницаемость их стенки, способствует быстрому развитию атеросклероза и ишемии. Главным последствием повышенной свертываемости крови будет развитие тромбозов магистральных сосудов, которые заканчиваются гангренами, ампутациями конечностей, что делает человека инвалидом.

Лечение

Основной целью борьбы с повышенной вязкостью крови является восстановление нормальных реологических свойств. Без терапии основного заболевания этого добиться невозможно. Главным действующим лицом здесь являются препараты на основе аспирина, которые препятствуют агрегации форменных элементов:

Тяжелые случаи требуют включения в терапию антикоагулянтов – гепарина, варфарина. Схема лечения и дозировки подбираются индивидуально. Важно своевременно изучить наличие у пациента противопоказаний к приему этих лекарственных средств.

Повышенная вязкость крови с тенденцией к частым кровотечениям подлежит коррекции при помощи плазмафереза, гемонтрансфузии. Всем пациентам также назначается симптоматическое лечение.

5 полезных устройств для диабетиков

Диабет — это одна из самых распространенных хронических болезней, которой подвержены миллионы людей во всех странах. Причем сегодня мир охватила настоящая эпидемия диабета 2 типа. Например, по словам экспертов, среднегодовые темпы роста рынка только противодиабетических препаратов составляют 7,5%. Проблема серьезная и сегодня ее занимаются многие компании, причем не только имеющие непосредственное отношение к здравоохранению, но и технологические, такие как, например, Google и Samsung.

Представляем вам несколько новинок из мира цифровых технологий, которые ставят своей целью облегчение жизни людей, страдающих от диабета.

Система мониторинга уровня сахара FreeStyle Libre Flash

Компания Abbot разработала носимую систему непрерывного мониторинга уровня глюкозы в крови, которая предназначена для пользователей, которые вынуждены постоянно измерять содержание сахара. Система состоит из водонепроницаемого датчика, который крепится к задней части предплечья и устройства, которое считывает и отображает показания датчика. Сенсор проводит измерения уровня сахара в крови каждую минуту, для этого используется тонкая иголка длиной 5 мм и шириной 0,4 мм, которая проникает в кожу. Считывание данных происходит за 1 секунду.

Это уже реально работающая система, обеспечивающая необходимую точность измерений и получившая разрешение на использование от регулирующих органов Европы и Индии. Процесс получения соответствующих документов от FDA (Food and Drug Administration, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) также движется к завершению.

Читать еще:  Соки при сахарном диабете

OneTouch Ping

Миниатюрный глюкометр, который дополняет инсулиновую помпу OneTouch Ping и может не только считывать данные уровня сахара в крови, но и рассчитывать необходимую дозу инсулина и беспроводным образом передавать эти данные в помпу для инъекции. Уровень сахара определяется с помощью тестовых полосок, которые отличаются от обычных тем, что их можно использовать дважды. Устройство поставляется вместе с базой из 500 видов пищи для точного расчета калорий и количества углеводов.

Устройство предназначено для инсулинозависимых диабетиков и уже имеет все разрешения от FDA.

Система MiniMed 530G с датчиком Enlite

Это устройство относится к типу искусственной поджелудочной железы, органа, который у диабетиков не выполняет свою функцию контроля уровня сахара. Это носимое устройство разработано уже несколько лет назадт и все это время компания работала над повышением его точности и снижения количества ложных срабатываний.

MiiMed 530G в непрерывном режиме отслеживает уровень сахара в крови и автоматически впрыскивает необходимое количество инсулина, также как это делает реальная поджелудочная железа. Когда уровень глюкозы в крови падает, устройство предупреждает владельца, и, если тот не предпринимает никаких действий, останавливает подачу инсулина. Датчик необходимо менять каждые несколько дней.

Устройство предназначено, в первую очередь, для детей, и для всех тех больных диабетом 1 типа, которые вынуждены непрерывно контролировать уровень сахара. Система MiiMed 530G уже получила все необходимые разрешения для использования в США и Европе.

Мобильная система непрерывного мониторинга уровня сахара Dexcom G5

Компания Dexcom, давно работающая на рынке устройств для диабетиков, разработала свою систему непрерывного мониторинга уровня сахара в крови и уже успела получить на нее разрешение от FDA. Система использует носимый на теле человека малозаметный датчик, который проводит измерения и беспроводным образом транслирует данные в смартфон. Используя эту новую разработку, пользователь избавился от необходимости дополнительно носить с собой отдельное принимающее устройство. На сегодняшний день — это первое полностью мобильное устройство для непрерывного мониторинга уровня сахара, которое имеет разрешение FDA для его использования и взрослыми, и детьми с диабетом 2 типа.

Инсулиновая помпа «МедСинтез» из России

Первая в России интеллектуальная инсулиновая помпа разработана в Томске. Это небольшое электронное устройство, которое вводит инсулин подкожно, через катетер, с заданной скоростью. Помпа позволяет проводить инсулиновую терапию в сочетании с мониторингом уровня сахара в крови. Новая помпа, по словам разработчиков, отличается высокой точностью введения, а управлять устройством можно вручную или через мобильное приложение, которое интегрировано в онлайн-клинику «НормаСахар» — автоматизированную систему слежения за состоянием больных диабетом, в которой круглосуточно дежурят эндокринологи.

Продукт уже запатентован, прошел внутренние технические испытания и готов к сертификации. Сейчас ведутся переговоры об инвестировании в проект на стадии организации промышленного производства.

Осложнения при сахарном диабете: каковы риски?

В мире на сегодняшний день миллионы больных сахарным диабетом. При этом нарушении обмена веществ наблюдается постоянно повышенный уровень сахара в крови. Основную часть времени сахарный диабет протекает скрыто, поэтому обнаруживают его зачастую уже на поздней стадии. Неэффективный контроль уровня сахара в крови грозит развитием сопутствующих заболеваний, которые зачастую более опасны, чем собственно сахарный диабет. Причиной развития многих сопутствующих заболеваний при сахарном диабете всегда является чрезмерно высокий уровень глюкозы в крови. Это значит, что клеткам приходится расщеплять избыточное количество глюкозы, при этом высвобождаются кислородсодержащие свободные радикалы, а конкретнее, супероксидные анионы, которые провоцируют дополнительные осложнения. Сначала они вызывают повреждение мелких кровеносных сосудов, затем более крупных, что в свою очередь ведет к поражению нервной системы, нарушению зрения и, в отдаленной перспективе, развитию почечной недостаточности. Из-за риска развития тромбоза и атеросклероза существенно повышается риск возникновения инфаркта миокарда и инсульта.

Сопутствующие заболевания развиваются у многих пациентов с сахарным диабетом, и распознать этот риск на ранней стадии очень сложно.

Диабетическая нейропатия – поражение нервной системы при сахарном диабете

Из-за повреждения кровеносных сосудов в результате высокого уровня сахара в крови нервы, отвечающие за обеспечение тактильной чувствительности и работы опорно-двигательного аппарата, не получают в достаточном количестве кислород и питательные вещества. Наряду с другими метаболическими процессами, вызванными гипергликемией (например, увеличением выработки так называемых «конечных продуктов гликирования» или AGE-продуктов, т. е. модифицированных белков и (или) липидов), это ведет к постепенному разрушению нервов. С одной стороны, AGE-продукты (метаболические отходы) вызывают усиление выработки реактивных форм кислорода и препятствуют работе антиокислительных систем; с другой стороны, в условиях окисления выработка AGE-продуктов усиливается, тем самым приводя к формированию порочного круга и вызывая развитие диабетической нейропатии – одного из самых частых сопутствующих заболеваний при сахарном диабете. Указанное нарушение отмечается почти у каждого третьего пациента с сахарным диабетом и накладывает существенные ограничения на их повседневную жизнь. Чем дальше нервные окончания находятся от сердца, тем выше риск их недостаточного кровоснабжения. Таким образом, в первую очередь повреждаются хрупкие нервы нижних конечностей, отвечающие за передачу болевых и температурных ощущений. Также нейропатия может поражать автономную нервную систему организма. Она обеспечивает автономное регулирование функций органов и организма в целом и не поддается сознательному контролю со стороны человека.

Симптомы диабетической нейропатии

Диабетическая нейропатия как таковая может проявляться крайне по-разному в зависимости от того, какие нервы затронуты острым поражением. Она может вести к утрате тактильной, болевой или температурной чувствительности. Конечности немеют, так как нервы больше не передают сенсорные импульсы. Однако следствием нарушения функции нервов может стать развитие хронического болевого синдрома и парестезии, которая проявляется в форме покалывания и формикации в конечностях, что в конечном итоге может привести к параличу. При поражении вегетативной или автономной нервной системы может наблюдаться аритмия, проблемы с эрекцией и отсутствие сократительной способности мочевого пузыря. В некоторых обстоятельствах пациенты могут не ощущать симптомов опасной диабетической гипогликемии в связи с нарушением функции нервов. Болезнь лучше предотвратить, чем лечить, поэтому так важна профилактическая терапия.

Правильный подход к лечению диабетической нейропатии

При назначении лечения по поводу диабетической нейропатии следует всегда учитывать три существенных аспекта:

  • Главное – оптимизировать механизмы регулирования уровня сахара в крови. Этого можно достичь путем изменения образа жизни и, при необходимости, коррекции медикаментозной терапии.
  • В некоторых случаях улучшить состояние пациента может симптоматическая терапия соответствующими лекарственными препаратами центрального действия.
  • Третий существенный аспект – блокирование патологических метаболических процессов, например, выработки упоминаемых выше AGE-продуктов, бенфотиамином. Этот важный биологический фактор можно использовать для профилактики ухудшения состояния и развития отдаленных последствий.

Синдром диабетической стопы – частое осложнение диабетической нейропатии

Нарушение функции нервной системы вследствие диабетической нейропатии и окклюзирующих поражений периферических артерий может приводить к ампутации стопы: в Германии проводят около 50 000 таких операций в год. По мере отмирания нервов в ноге пациент перестает ощущать повреждения и участки сдавливания. Раны быстро инфицируются, а их заживление из-за слабого кровоснабжения протекает очень медленно. Вокруг ран могут образовываться абсцессы, вызывающие повреждение мягких тканей и костей, и в конечном итоге стопу невозможно сохранить. Для предупреждения этого следует в обязательном порядке проводить профилактическую терапию и регулярно осматривать стопы. Это позволит уже на ранних стадиях выявить даже небольшие повреждения и предотвратить развитие опасного воспаления.

Читать еще:  Мазь при высыпания при диабете

Риск развития тромбоза и окклюзионного поражения периферических артерий как сопутствующих заболеваний при сахарном диабете

Повреждение стенок кровеносных сосудов с течением времени ведет к отложению на них кальция, в результате чего развивается атеросклероз. Из-за сужения просвета артерий вследствие указанного процесса происходит ограничение кровотока в пораженных участках. В результате ткани, остро нуждающиеся в поступлении кислорода, не получают его в достаточном количестве. Кроме того, в местах отложения кальция могут образоваться тромбы. Вследствие тромбоза и отделения кальциевых отложений существенно повышается риск развития инфаркта миокарда и инсульта. В частности, у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа отмечается предрасположенность к развитию инсульта, поскольку у них часто наблюдаются сопутствующие нарушения липидного обмена и высокое артериальное давление. Но следует отметить, что пациенты с сахарным диабетом 1-го типа также более склонны к развитию инсульта, чем здоровые лица.

Перемежающаяся хромота как сопутствующее заболевание при сахарном диабете

Сужение артерий нижних конечностей называют окклюзионным поражением периферических артерий или ОППА. Первоначально заболевание проявляется похолоданием и покалыванием, позднее болью в нижней конечности, особенно во время ходьбы. По этой причине пациенту чаще приходится останавливаться, чтобы передохнуть. На более поздних стадиях указанное заболевание может привести к некрозу и, как следствие, ампутации пораженной конечности или стопы. Поскольку первые проявления наблюдаются только при стенозе артерии на 90%, меры по профилактике поздних осложнений важно принимать уже на ранней стадии заболевания.

Повреждение почек при сахарном диабете – диабетическая нейропатия как вторичное заболевание

Повреждение стенок кровеносных сосудов вследствие постоянно повышенного уровня сахара в крови влияет также на мелкие кровеносные сосуды (капилляры) почек. На фоне постепенного снижения активности почечных телец происходит неуклонное ухудшение механизмов детоксикации, важную роль в обеспечении которых играет фильтрационная способность почек. Вызванное сахарным диабетом повреждение почек отмечается примерно у каждого десятого больного сахарным диабетом. Это повреждение может присутствовать уже на ранней стадии сахарного диабета, и на протяжении длительного периода времени его течение может усугубляться без видимых проявлений. Характерные симптомы заболевания и признаки интоксикации организма, например, окрашивание глазных яблок и кожи в желтый цвет, развиваются у многих пациентов только на поздней стадии заболевания. При неблагоприятном исходе почки могут прекратить функционировать. В этом случае единственный способ улучшить состояние пациента – это диализ или пересадка почек. Заболевание можно выявить на ранних стадиях по результатам исследования крови, поэтому такие анализы следует выполнять регулярно.

Поражение сетчатки как вторичное заболевание при сахарном диабете – диабетическая ретинопатия

При повышении уровня сахара в крови также поражаются капилляры сетчатки. Диабетическая ретинопатия – частая причина развития слепоты. В результате отмирания мелких хрупкий артерий сетчатки образуются аневризмы и происходит закупорка сосудов. Для компенсации утраченных артерий образуются новые, но они тоже легко разрываются, что может привести к отслоению сетчатки. Наряду с другими мерами профилактики остановить ухудшение симптомов может помочь лазерная терапия.

На капилляры сетчатки также влияют последствия повышенного уровня сахара в крови. Диабетическая ретинопатия является частой причиной слепоты. Мелкие, тонкие артерии сетчатки отмирают, образуются аневризмы и сосудистые окклюзии. Новые артерии формируются, чтобы компенсировать потерю тех, которые умерли, но они могут легко разорвать и вызвать отслойку сетчатки. Вместе с другими профилактическими мерами, лазерное лечение может помочь сетчатке остановить ухудшение симптомов.

Распознавание и профилактика ранних стадий сопутствующих заболеваний при сахарном диабете

После диагностирования сахарного диабета пациента необходимо обследовать на наличие сопутствующих заболеваний. По мере течения заболевания больных сахарным диабетом следует регулярно обследовать на предмет поражения нервной системы и нарушений кровообращения с целью выявления развития осложнений на ранних стадиях, когда они еще поддаются лечению. Врач после подробного опроса пациента о наиболее часто наблюдаемых у него симптомов измерит артериальное давление и проверит рефлексы. Чувствительность нервов оценивают с помощью камертона: к исследуемой области стопы прикладывают ножку вибрирующего камертона и просят пациента сообщить, когда он перестанет ощущать вибрации.

Здоровый образ жизни как фактор профилактики сопутствующих заболеваний при сахарном диабете

Существует ряд мер, которые пациенты с сахарным диабетом могут предпринять для предотвращения развития или прогрессирования осложнений. В первую очередь следует отказаться от курения и максимально сократить объем потребляемого алкоголя. Курение отрицательно влияет на состояние кровеносных сосудов, подвергая артерии, уже поврежденные вследствие повышенного уровня сахара в крови, дополнительному риску. Ввиду нейротоксического действия алкоголь особенно противопоказан пациентам с диабетической нейропатией. Печень не может эффективно регулировать уровень сахара в крови одновременно с расщеплением потребленного алкоголя. Это может привести к развитию гипогликемии.

Здоровое сбалансированное питание в сочетании с достаточной физической нагрузкой и недопущением избыточного веса – вот те меры, благодаря которым вы сможете максимально избегать развития симптомов, несмотря на наличие сахарного диабета. Помимо контроля уровня сахара в крови для усиления защиты кровеносных сосудов следует обеспечить эффективный контроль артериального давления и уровня липидов в крови. При этом не следует забывать о том, что прием некоторых противодиабетических лекарственных препаратов также может отрицательным образом влиять на состояние кровеносных сосудов: их действующее вещество метформин снижает уровни витамина B12 и фолиевой кислоты. Указанные витамины отвечают за регуляцию метаболизма гомоцистеина. Повышенная концентрация гомоцистеина в крови может в свою очередь привести к повреждению стенок кровеносных сосудов. Таким образом, применение противодиабетических препаратов может косвенным образом вызвать развитие характерных для сахарного диабета сопутствующих заболеваний. По этой причине при постоянном приеме таких препаратов следует в обязательном порядке регулярно измерять уровень этих важных витаминов группы B в крови.

Система гемостаза у больных сахарным диабетом

О состоянии гемостаза у больных с различной хирургической патологией судили по данным развернутой коагулограммы. Больных обследовали при поступлении, перед операцией, через 1, 3, 5, 7 и 10 сут после нее. Определяли следующие показатели: время свертывания крови, время рекальцификации плазмы, протромбиновый индекс, тромбиновое время, фибриноген А, толерантность плазмы к гепарину, ретракцию сгустка и спонтанный фибринолиз.

Характер хирургических заболеваний, возраст и число больных сахарным диабетом с острыми и хроническими заболеваниями, тяжесть инсулиновой недостаточности, частота декомпенсации углеводного обмена и другие данные о больных, которых мы наблюдали, приведены ранее.

Изучение процесса гемостаза (системы PACK) показало, что у больных сахарным диабетом без хирургической патологии наблюдается гиперкоагуляция. У этих больных выявлено укорочение времени свертывания крови до 4,8 мин, рекальцификации — до (88,5+4,7) с, повышение количества фибриногена — до (3,57+0,1) г/л и протромбиновой активности — до (93,2+1,2)%. В то же время противосвертывающие механизмы и фибринолиз оставались на том же уровне, что и у лиц контрольной группы: фибринолиз составил (26±2)%, тромбиновое время — (22,3+0,7) с, толерантность плазмы к гепарину — (544,4±2,18) с.

Читать еще:  Можно ли свеклу при диабете

Более значительные изменения системы гемостаза обнаружены у хирургических больных, страдающих сахарным диабетом. Уже при поступлении в клинику у большинства больных отмечена высокая степень свертывания крови вплоть до наклонности к претромбозу. На это указывало увеличение количества фибриногена А от 5,24 до 15,17 г/л, толерантности плазмы к гепарину — от 90 до 425 с. Свертываемость крови по Ли-Уайту составляла 4,2±0,2 мин. Фибринолитическая активность крови снижалась от 19,5 до 8,2% . Такой тип коагулограммы, по данным В.П.Балуды и соавт., соответствует декомпенсированному типу гемостаза I степени или подострому ДВС-синдрому. Важно подчекнуть, что предоперационная дезинтоксикация и противодиабетическая терапия почти не влияла на нормализацию гемостаза, так как наличие у больных гнойно-воспалительных заболеваний, некротического или гангренозного процессов не позволяли полностью стабилизировать метаболический ацидоз и гиперкалиемию, несмотря на снижение уровня глюкозы в крови и моче. Из этого вытекает важный вывод о том, что данные о свертывающих и противосвертывающих компонентах крови и активности фибринолиза можно использовать как косвенные показатели дисбаланса электролитного обмена и КОС.

Учитывая влияние операционной травмы, наркоза, кровопотери и других факторов, исследование гемостаза проводили через сутки после хирургического вмешательства. В целях усиления тормозных процессов в ЦНС, которая, как известно, влияет на процесс внутрисосудистого свертывания крови, больным перед операцией вводили обезболивающие средства (промедол) в сочетании с пипольфеном, димедролом и аминазином.

Уже через сутки после операции на фоне декомпенсированного или субкомпенсированного метаболического ацидоза и гиперкалиемии четко определялись активация коагулирующих и значительная депрессия антисвертывающих механизмов крови и фибринолиза. Наиболее выраженные сдвиги отмечались на 3—5 сутки после операции. Обнаруженные изменения гемостаза можно расценивать как гиперкоагуляционную фазу ДВС-синдрома. Тромбообразование наиболее вероятно именно в этой критической стадии послеоперационного периода.

Некоторые исследователи полагают, что гиперкоагулирующие проявления ДВС-синдрома связаны со сложными нарушениями равновесия свертывающих и антисвертывающих механизмов, с их активаторами, ингибиторами, а также с изменениями тромбоцитарно-сосудистого звена, системы комплемента, калликреинкининов, белкового состава крови.

В возникновении ДВС-синдрома ведущую роль играют депрессия антитромбина Ш-антикоагулянта широкого спектра действия, гепаринорезистентность и угнетение фибринолиза. В то же время развитию внутрисосудистого свертывания крови, как правило, предшествует поступление в кровяное русло прокоагулянтов (при травме, операции), нарушающих процесс гемостаза. При этом последовательно развивается 2 фазы ДВС-синдрома: гиперкоагуляционная и гипокоагуляционная. В 1-ой фазе наблюдаются гиперфибриногенемия, повышение внутрисосудистого свертывания крови, агрегация форменных элементов и блокада микроциркуляторного русла; во 2-ой могут развиться гипофибриногенемия, тромбоцитопения потребления, геморрагические проявления. Некоторые исследователи выделяют еще и 3-ю фазу — усиленный фибринолиз с массивным кровотечением. ДВС-синдром осложняет течение основного заболевания и нередко приводит к летальному исходу.

Анализируя показатели коагулограммы в динамике, мы установили, что только к 10-м суткам после хирургического вмешательства у больных сахарным диабетом вместе со стабилизацией электролитного обмена и уменьшением ацидоза появлялась тенденция к возврату показателей гемостаза к исходным величинам (но только под влиянием интенсивной корригирующей терапии). В то же время антисвертывающие механизмы и фибринолиз в течение длительного времени были в состоянии определенной депрессии; фибринолиз составлял (19,5±1,8%), толерантность плазмы к гепарину — (442+17). Тем не менее функциональное состояние системы гомеостаза через 12-24 сут уже можно было расценивать как компенсаторный тип ДВС-синдрома.

Наиболее значительные изменения противосвертывающей и фибринолитической систем крови наблюдались при декомпенсированном ацидозе и гиперкалиемии у тучных больных с тяжелой формой сахарного диабета и гнойно-воспалительными заболеваниями. Надо полагать, что торможение противосвертывающих механизмов у этих лиц связано со снижением продукции и содержания в крови свободного гепарина — мощного активатора всей системы гемостаза.

Анализ отдельных показателей коагулограмм позволяет получить представление не только о направленности процесса гемостаза, но и о функциональном состоянии ряда органов и систем у больных сахарным диабетом с хирургической патологией. Так, изучая протромбиновую активность крови в динамике, можно судить не только о коагуляционных свойствах крови, но и о функциональном состоянии печени и прежде всего об изменении белкового обмена.

Уменьшение фракций альбуминов, изменение альбумино-глобулиново-го коэффициента, увеличение содержания альфа- и бета-глобулинов наряду с изменениями протромбиновой активности указывают на белковый дисбаланс и определенные расстройства функции печени у большинства (76%) больных сахарным диабетом с хирургической патологией.

Отмечая высокую степень гиперфибриногенемии у больных до операции и после нее, следует согласиться с теми исследователями, которые считают ее защитной реакцией организма на токсическое раздражение ретикулоэндотелиальной системы печени или на травматическое повреждение тканей.

Нормализация процесса регенерации ран и устранение метаболических нарушений, улучшение реологических свойств крови, блокада тканевого и плазменного тромбопластина (с помощью обкалывания раны гепарином) и другие лечебные мероприятия позволяют уменьшить опасность развития тромбоэмболических осложнений.

Таким образом, хирургические заболевания, протекающие на фоне сахарного диабета, сопровождаются изменениями системы гемостаза по типу латентно протекающего ДВС-синдрома. В послеоперационном периоде отмечается усиление внутрисосудистого свертывания крови, вплоть до тромбообразования.

Вместе с тем реологические нарушения, обнаруживаемые даже при неосложненном сахарном диабете в виде синдрома гипервязкости, также способствует тромбообразованию. Гетерогенность механизмов этих нарушений при сахарном диабете должна рассматриваться как результат сложных функционально-биохимических и морфологических изменений микроциркуляторного русла.

Все патофизиологические изменения механизма гемостаза (особенно в послеоперационный период), требуют обязательной коррекции. Для этого назначают антикоагулянтную терапию, нормализующую систему PACK на всех этапах хирургического лечения больных сахарным диабетом.

Изменения гемокоагуляции и фибринолиза у больных сахарным диабетом имеют также индивидуальные особенности, связанные с тяжестью инсулиновой недостаточности, выраженностью ацидоза и др.

Наиболее неблагоприятные в прогностическом отношении изменения системы PACK наблюдаются у больных с влажной диабетической гангреной. Уменьшение времени свертывания крови по Ли-Уайту до (3,1+0,12) мин и времени полной рекальцификации до (72,1+3,6) с, высокая степень фибриногенемии — (7,3+0,6) г/л, повышение толерантности плазмы к гепарину до (347,5+21,9) с и снижение спонтанного фибринолиза до (10,4+1,4)% давали клинико-лабораторную картину претромбоза. Операционная травма увеличивала коагуляционную активность крови и подавляла фибринолиз.

Снижение фибринолитической активности системы PACK можно увязать с дисфункцией баро- и хеморецепторов внутренней оболочки сосудов микроциркуляторного русла, ангио- и невропатиями. Существенное влияние на фибринолиз оказывает расстройство липидного обмена (ожирение). По данным А.С.Ефимова и В.К. Гостищева и соавт., у всех больных сахарным диабетом обнаруживается гиперлипидемия — повышение концентрации триглицеридов, холестерина, свободных жирных кислот и бета-липопротеидов. Немалое значение имеет и включение в этот процесс кининовой, калликреиновой и простагландиновой систем организма. Декомпенсация PACK может проявляться клиникой тромбоза легочной артерии, брыжеечных сосудов, коронарных артерий и периферических вен. Послеоперационные тромбоэмболические осложнения могут развиться у 5—7% больных, которым после операции не проводили целенаправленную антикоагулянтную терапию.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector