0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Протоколы лечения сахарного диабета 2013

Диабет и всё о нем

СД относится к заболеваниям с наследственной предрасположенностью. По наследству передается предрасположенность к тому же типу СД, что и у пробанда.

Таблица 2.1: Эмпирический риск развития СД 1 типа для родственников больных СД 1 типа

Родственная связь по отношению к пробанду с СД

Риск 1

Потомки отцов с СД

Потомки матерей с СД

Потомки двух больных СД родителей

! Здоровые родственники должны быть информированы о риске развития заболевания у них.

Источник: 2015 Национальные рекомендации Российской ассоциации эндокринологов (Клинические рекомендации: алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Выпуск 7)

1 — Ступенчатый комплексный анализ молекулярно-генетических, иммунологических и гормонально-метаболических маркеров СД 1 типа позволяет оценить риск заболевания с вероятностью> 90%.

Сокращения: СД – сахарный диабет.

Факторы риска развития СД 2 типа

  • Семейный анамнез (родители или сибсы с СД 2 типа).
  • Нарушенная гликемия натощак (НГН) или нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) в анамнезе.
  • Возраст ≥ 45 лет.
  • Для лиц европеоидной расы – избыточная масса тела и ожирение (ИМТ ≥ 25 кг/м 2 ).
  • Привычно низкая физическая активность.
  • Гестационный СД или рождение крупного плода в анамнезе.
  • Артериальная гипертензия (≥ 140/90 мм рт. ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия).
  • Холестерин ЛВП ≤ 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов ≥ 2,82 ммоль/л;
  • Синдром поликистозных яичников
  • Наличие сердечно-сосудистых заболеваний.

СД 2 типа может развиваться не только у пациентов старше 45 лет, но и у молодых лиц, а также у пациентов пубертатного и препубертатного возраста. У детей и подростков из расовых (европеоиды) или этнических групп высокого риска заболевание в 90% случаев развивается на фоне ожирения.

Диабет сахарный I и II типа

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Диабет сахарный I и II типа

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
E 10, E 11

Сокращения, используемые в протоколе:
СД 2 –сахарный диабет 2 типа,
СД 1 – сахарный диабет 1 тип
HbAlc – гликозилированный (гликированный) гемоглобин
ИР – инсулинорезистентность
НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе
НГН – нарушенная гликемия натощак
ССТ – сахароснижающая терапия
МАУ – микроальбуминурия
РАЭ – Российская Ассоциация Эндокринологов
РОО АВЭК – Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана
ADA-Американская Диабетическая Ассоциация
AACE/ACE –Американская Ассоциация Клинических Эндокринологов и Американский Колледж Эндокринологии
EASD- Европейская Ассоциация по изучению диабета
IDF- Международная Диабетическая Федерация.

Дата разработки протокола: 23.04.2013

Категория пациентов:

Пользователи протокола: врачи-эндокринологи, терапевты, врачи общей практики

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
До плановой госпитализации: ОАК, ОАМ, кровь на микрореакцию, б/хим. Ан. Крови, ЭКГ, флюорография.
Определение глюкозы крови:
-натощак — означает уровень глюкозы утром, после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов.
-случайное — означает уровень глюкозы в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи. ПГТТ- пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза.
Правила проведения ПГТТ:
Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение минимум 8 часов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.
ПГТТ не проводится:
— на фоне острого заболевания
-на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)

ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА
Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии
(ВОЗ, 1999-2006)

Время определенияКонцентрация глюкозы, ммоль/л
Цельная капиллярная кровьВенозная плазма
НОРМА
Натощак
и через 2 часа после ПГТТ
Сахарный диабет
Натощак
Или
Через 2 часа после ПГТТ
Или
Случайное определение
≥ 6,1

≥ 11,1
≥ 11,1≥ 7,0

≥ 11,1
≥ 11,1Нарушенная толерантность к глюкозеНатощак
И
Через 2 часа после ПГТТНарушенная гликемия натощакНатощак
И
Через 2 часа после ПГТТ≥ 5,6 и≥ 6,1 иГестационный сахарный диабетНатощак
Или
Через 2 часа после ПГТТ
Или
Случайное определение≥ 6,1≥ 7,0≥ 7,8≥ 7,8≥ 11,1≥ 11,1

Диагностические критерии HbAlc – как диагностический критерий СД:
В 2011 году ВОЗ одобрила возможность использования HbAlc для диагностики СД. В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbAlc ≥ 6,5%. Нормальным считается уровень HbAlc до 6,0%, при условии, что его определение произведено методом National Glicohemoglobin Standardization Program (NGSP), по стандартизованным Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Показатель HbAlc в пределах 5,7-6,4% свидетельствует о наличии НТГ или НГН.

Терапевтические цели при сахарном диабете 1 и 2 типа
Показатели контроля углеводного обмена
(индивидуальные цели лечения)
Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии.
Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbAlc

ВОЗРАСТ
молодойсреднийПожилой и/ или ОПЖ 5 лет
Нет осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии

Есть тяжелые осложнений и/или риск тяжелой гипогликемии

* Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам. Целевые значения гликемического контроля для этих категорий больных рассмотрены в соответствующих разделах.
**нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.

Показатели контроля липидного обмена

HbAlc**Глюкоза плазмы
Натощак/ перед едой, ммоль/л
Глюкоза плазмы
Через 2 часа после еды, ммоль/л
ПоказателиЦелевые значения, ммоль/л*
мужчиныженщины
Общий холестерин
Холестерин ЛНП
Холестерин ЛВП> 1,0>1,2
триглицериды
показательцелевые значения
Систолическое АД≤ 130
Диастолическое АД≤ 80

Жалобы и анамнез
СД 1 типа: имеет яркое манифестное начало: жажда, полиурия, снижение веса, слабость и т.д. Этот тип диабета более характерен для лиц молодого возраста, в т.ч. детей. Однако, он может проявиться впервые в более старшем возрасте, в том числе у пожилых. Это так называемый LADA – диабет (медленно-прогрессирующий СД 1).
СД 2 типа: симптомы неспецефичны и могут встречаться также при многих других заболеваниях: слабость, недомогание, снижение работоспособности, апатия. СД 2 обычно наблюдается у взрослых людей. Однако в последние годы отмечено учащение случаев заболевания у детей.
Для выявления пациентов, возможно имеющих диабет или предиабет, проводится скрининг.
В настоящее время скринингу придается значение для диагностики только СД 2. Скрининг же для СД 1 не рекомендуется, поскольку:
— возможности оценки иммунных маркеров ограничены
-методы оценки их не стандартизированы
-нет консенсуса в вопросе о тактике в случае положительного результата теста на иммунные маркеры
-частота СД 1 низкая
-острое начало заболевания в большинстве случаев позволяет быстро установить диагноз

Физикальное обследование
Методы скрининга СД 2
Скрининг начинается с определения гликемии натощак. В случае обнаружения нормогликемии или нарушения гликемии натощак (НГН) – больше 5,5 но меньше 6,1 ммоль/л по капиллярной крови и больше 6,1, но меньше 7,0 ммоль/л по венозной плазме назначается проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ).
ПГТТ- позволяет выявить лиц с НТГ.
Показания к проведению скрининга
Скринингу подлежат все лица в возрасте старше 45 лет, особенно имеющие один из нижеперечисленных факторов риска:
-ожирение (ИМТ больше или равно 25 кг/м 2
-малоподвижный образ жизни
-родственники 1-й линии родства, страдающие сахарным диабетом
-женщины, имеющие в анамнезе роды крупным плодом или установленный гестационный диабет
-гипертензия (140/90 мм рт ст)
— уровень ЛПВП 0,9 ммоль/л (или 35 мг/дл) и/или уровень триглицеридов 2,2 ммоль/л (200 мг /дл)
-наличие предшествующих нарушенной толерантности к глюкозе или нарушенной гликемии натощак
— случаи кардиоваскулярных расстройств
-симптомы подозрения на диабет
-синдром поликистозных яичников
*Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года.
Скринингу подлежат лица моложе 45 лет, которые имеют избыточную массу тела и/или другой фактор риска диабета:
— малоподвижный образ жизни
-родственники 1-й линии, страдающие сахарным диабетом
-женщины, имеющие в анамнезе роды крупным плодом или установленный гестационный диабет
-гиперлипидемия или гипертензия
*Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года.
Скрининг проводится у всех беременных обычно между 24-28 неделями гестации.
Женщины с выявленным гестационным диабетом через 6-12 недель после родов должны быть обследованы на наличие диабета/предиабета.
Проведению скрининга также подлежат дети с 10 лет или в начале пубертата, если имеется избыточная масса тела и другой фактор риска диабета:
-родственники 1-й линии, страдающие сахарным диабетом
-этнические популяции с высоким риском сахарного диабета
-состояния, связанные с инсулинорезистентностью
-дети от матерей с диабетом или гестационным диабетом
*Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года.

Лабораторные исследования
Мониторинг больных СД 1 типа без осложнений

Протоколы лечения сахарного диабета 2013

УТВЕРЖДАЮ
Президент Российского общества
акушеров-гинекологов академии РАМН
В.Н.Серов
2013 год

Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение

Клинические рекомендации (протокол лечения)

ФБГУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России

ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии»

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.В.И.Кулакова Минздрава России

ГБУЗ МО «Московский научно-исследовательский клинический институт им.М.Ф.Владимирского»

ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Кафедра эндокринологии и диабетологии

ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов

ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта» РАМН

Российское общество акушеров-гинекологов

Российская ассоциация эндокринологов

Коллектив авторов:

Дедов Иван Иванович

Академик РАН, академик РАМН, Директор ФБГУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Президент РАМН, Президент Российской ассоциации эндокринологов, главный внештатный специалист эндокринолог Минздрава России

Краснопольский Владислав Иванович

Академик РАМН, Директор ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии», заслуженный врач Российской Федерации, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский научно-исследовательский клинический институт им.М.Ф.Владимирского», д.м.н., профессор

Сухих Геннадий Тихонович

Академик РАМН, Директор ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.В.И.Кулакова» Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор

Арбатская Наталья Юрьевна

Ассистент кафедры эндокринологии и диабетологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова, врач-эндокринолог Московского Перинатального Центра, к.м.н.

Боровик Наталья Викторовна

Заведующая центром «Сахарный диабет и беременность» ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта» РАМН, к.м.н.

Бурумкулова Фатима Фархадовна

Старший научный сотрудник терапевтической группы ГБУЗ «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии», врач-эндокринолог Московского областного центра «Сахарный диабет и беременность», заслуженный деятель науки МО, д.м.н.

Галстян Гагик Радикович

Заведующий отделением диабетической стопы ФБГУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, д.м.н., профессор

Григорян Ольга Рафаэльевна

Главный научный сотрудник Института клинической эндокринологии ФБГУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, д.м.н.

Дегтярева Елена Ивановна

М.н.с. 1-го акушерского отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.В.И.Кулакова» Минздрава России, к.м.н.

Демидова Ирина Юрьевна

Заведующая кафедрой эндокринологии и диабетологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова, д.м.н., профессор

Древаль Александр Васильевич

Заведующий кафедрой клинической эндокринологии ГБУЗ МО «Московский научно-исследовательский клинический институт им.М.Ф.Владимирского». Главный эндокринолог Московской области, профессор, д.м.н.

Есаян Роза Михайловна

Эндокринолог ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.В.И.Кулакова» Минздрава России, к.м.н.

Коноводова Елена Николаевна

Старший научный сотрудник акушерского обсервационного отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.В.И.Кулакова» Минздрава России. Профессор курса экстрагенитальной патологии в акушерстве и гинекологии при кафедре семейной медицины ФППОВ ПМГМУ им.И.М.Сеченова, д.м.н.

Майоров Александр Юрьевич

Заведующий отделением программного обучения и лечения Института диабета ФБГУ «Эндокринологический научный центр», д.м.н.

Мельниченко Галина Афанасьевна

Директор Института клинической эндокринологии ФБГУ «Эндокринологический научный центр», академик РАМН, д.м.н., профессор

Петрухин Василий Алексеевич

Руководитель акушерского физиологического отделения ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии», д.м.н., профессор

Потин Владимир Всеволодович

Руководитель отдела эндокринологии репродукции ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта» РАМН, д.м.н., проф., заслуженный деятель науки РФ

Рагозин Антон Константинович

Доцент кафедры эндокринологии и диабетологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова, к.м.н.

Радзинский Виктор Евсеевич

Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии РУДН, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор.

Рунихина Надежда Константиновна

Руководитель терапевтического отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.В.И.Кулакова» Минздрава России, д.м.н.

Суркова Елена Викторовна

Ведущий научный сотрудник Института диабета ФБГУ ЭНЦ, д.м.н.

Тиселько Алена Викторовна

Старший научный сотрудник отдела эндокринологии репродукции ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта» РАМН, к.м.н.

Фадеев Валентин Викторович

Заведующей кафедрой эндокринологии ПГМУ имени И.М.Сеченова, д.м.н., профессор

Филиппов Олег Семенович

Заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППО ПГМУ им.И.М.Сеченова, профессор, д.м.н.

Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна

Главный научный сотрудник 1-го акушерского отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.В.И.Кулакова» Минздрава России, д.м.н.

Шестакова Марина Владимировна

Директор Института диабета ФБГУ «Эндокринологический научный центр», член-корр. РАМН, д.м.н., профессор

Гринева Елена Николаевна — Директор Института эндокринологии ФБГУ ФЦСКЭ им.В.А.Алмазова, д.м.н.

Аннотация

Клинические рекомендации посвящены методике активного скрининга, направленного на выявление гестационного сахарного диабета (ГСД) и предназначено для врачей акушеров-гинекологов, эндокринологов, терапевтов и врачей общей практики. Представлены этапы проведения скрининга, показания к проведению диагностических тестов, сроки их проведения и методика выполнения. Сформулированы показания к началу инсулинотерапии у беременных с ГСД. Предложен алгоритм послеродового наблюдения женщин, перенесших ГСД.

В связи с междисциплинарным характером рассматриваемой проблемы необходимо подчеркнуть, что врачи различных специальностей (акушеры-гинекологи, эндокринологи, терапевты и др.) должны быть осведомлены о современном подходе к выявлению и лечению этого распространенного осложнения гестации.

Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, PUBMED и MEDLINE. Данные рекомендации представляют собой согласованное мнение экспертов Российской ассоциации эндокринологов и экспертов Российского общества акушеров-гинекологов в отношении критериев диагностики ГСД и других нарушений углеводного обмена во время беременности. Это мнение базируется на анализе результатов крупнейшего многонационального исследования НАРО (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes Study), включавшего более 23 тыс. беременных женщин.

Клинические рекомендации подготовлены рабочей группой экспертов под руководством академика РАН и РАМН Дедова И.И. и академиков РАМН Сухих Г.Т., Краснопольского В.И.

Список сокращений:

СД — сахарный диабет

ГСД — гестационный сахарный диабет

ПГТТ — пероральный глюкозотолерантный тест

УЗИ — ультразвуковое исследование

CGMS — суточное мониторирование глюкозы крови

КС — кесарево сечение

Введение

ГСД является наиболее частым нарушением обмена веществ у беременных, с которым встречаются эндокринологи и акушеры-гинекологи и, следовательно, является важной междисциплинарной проблемой. Это обусловлено как увеличением числа беременных с данной патологией, связанного с резким ростом заболеваемости СД в популяции, так и улучшением качества его диагностики.

Несмотря на достижения акушерской диабетологии, общая частота осложнений беременности и заболеваемость новорожденных при ГСД не опускается ниже 80%. Течение беременности при данной патологии осложняется развитием гестоза в 25-65% случаев, а тяжелые его формы отмечаются в 2,9-3,7% наблюдений. Дистоция плечиков плода при ГСД достигает 6,3%, перелом ключицы у новорожденного — 19%, паралич Эрба — 7,8%, тяжелая асфиксия — 5,3%. Нарушение мозгового кровообращения травматического генеза имеет место у 20% новорожденных. У этих детей высока вероятность развития гиперинсулинизма и постнатальной гипогликемии, полицитемии и гипербилирубинемии, а также респираторного дистресс-синдрома и неврологических нарушений. Показатели перинатальной смертности новорожденных с массой тела 4 кг и более в 1,5-3 раза выше, чем при рождении детей с нормальными весовыми параметрами [1;4].

Доступ к полной версии этого документа ограничен

Ознакомиться с документом вы можете, заказав бесплатную демонстрацию систем «Кодекс» и «Техэксперт».

Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при острых осложнениях сахарного диабета 1 типа у детей.

РАБОЧАЯ ГРУППА ПО РАЗРАБОТКЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ:
— Платонов В.В. к.м.н, врач детский эндокринолог Городского детского эндокринологического центра, СПб ГБУЗ «ДГБ №19 им. К.А.Раухфуса»;
— Скородок Ю.Л. к.м.н, доцент кафедры педиатрии, неонатологии и эндокринологии ФП и ДПО ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России;
— Никитина И.Л., д.м.н., зав. НИЛ детской эндокринологии, профессор кафедры внутренних болезней ФГБУ «Северо-Западный медицинский исследовательский центр им. В.А.Алмазова» Минздрава России

ОПРЕДЕЛЕНИЕ:
Сахарный диабет 1 типа (СД1) – аутоиммунное заболевание, развивающееся у генетически предрасположенных к нему лиц, при котором хронически протекающий лимфоцитарный инсулит приводит к опосредованной Т-лимфоцитами деструкции бета-клеток с последующим развитием абсолютной инсулиновой недостаточности со склонностью к развитию кетоацидоза (ДКА).

ДКА – острая диабетическая декомпенсация обмена веществ, проявляющаяся резким повышением уровня глюкозы и концентрации кетоновых тел в крови, появлением их в моче и развитием метаболического ацидоза, при различной степени нарушения сознания или без нее, требующая экстренной госпитализации больного.

Код по МКБ-10 Нозологическая форма
Е10.1 Сахарный диабет инсулинзависимый с кетоацидозом
E16.2 Гипогликемия неуточненная

КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Этиологическая классификация нарушений углеводного обмена
I.Сахарный диабет 1 типа (СД1) может манифестировать в любом возрасте, но наиболее часто — в детском и юношеском.
А. Аутоиммунный сахарный диабет характеризуется деструкцией β-клеток, наличием аутоантител, абсолютной инсулиновой недостаточностью, полной инсулинозависимостью, тяжелым течением с тенденцией к кетоацидозу, ассоциацией с генами главного комплекса гистосовместимости — HLA.
B. Идиопатический сахарный диабет также протекает с деструкцией β-клеток и склонностью к кетоацидозу, но без признаков аутоиммунного процесса (специфических аутоантител и ассоциации с HLA-системой). Характерен для пациентов африканского и азиатского происхождения.
II. Сахарный диабет 2 типа (СД2) — наиболее распространенный среди взрослых, характеризуется относительной инсулиновой недостаточностью с нарушениями как секреции, так и действия инсулина: от преобладающей инсулинорезистентности с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта в сочетании или без сочетания с инсулинорезистентностью.
III. Другие специфические типы сахарного диабета.
A.Генетические дефекты функции β-клеток:
1. Хромосома 12, HNF-1α (MODY3).
2. Хромосома 7, глюкокиназа (MODY2).
3. Хромосома 20, HNF-4α (MODY1).
4. Хромосома 13, инсулиновый промоторный фактор — IPF-1 (MODY4).
5. Хромосома 17, HNF-1Я (MODY5).
6. Хромосома 2, NeuroD1 (MODY6).
7. Митохондриальная ДНК-мутация.
8. Хромосома 6, KCNJ11 (Kir6.2), ABCC8 (Sur 1).
9. Некоторые другие, причина которых — моногенные дефекты синтеза инсулина.
B.Генетические дефекты действия инсулина:
1. Резистентность к инсулину типа А.
2. Лепречаунизм (синдром Донохью).
3. Синдром Рабсона–Менделхолла.
4. Липоатрофический диабет.
5. Некоторые другие формы диабета, возникающие вследствие мутации гена рецептора инсулина. Клинически — нарушения углеводного обмена от умеренной гипергликемии и гиперинсулинемии до явного сахарного диабета. Синдром Донохью и синдром Рэбсона–Менделхолла манифестируют в детском возрасте и проявляются резко выраженной резистентностью к инсулину.
С.Заболевания экзокринной части поджелудочной железы:
1.Панкреатит.
2.Травма, панкреатэктомия.
3. Новообразования поджелудочной железы.
4. Кистозный фиброз (муковисцидоз).
5. Гемохроматоз.
6. Фибро-калькулезная панкреатопатия
7. Некоторые другие нозологически различные заболевания, при которых наряду со значительными нарушениями экзокринной функции поджелудочной железы наблюдается и недостаточность секреторной функции островковых клеток.
D. Эндокринопатии:
1. Акромегалия.
2. Синдром Кушинга.
3. Глюкагонома.
4. Феохромоцитома.
5. Гипертиреоз.
6. Соматостатинома.
7. Альдостерома.
8. Некоторые другие вследствие контринсулярного действия выделяемых в избыточном количестве гормонов могут приводить к истощению функциональных компенсаторных резервов β-клеток поджелудочной железы.
Е.Диабет, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами:
1. Вакор.
2. Пентамидин.
3. Никотиновая кислота.
4. Глюкокортикоиды.
5. Тиреоидные гормоны.
6. Диазоксид.
7. β-адренергические агонисты.
8. Тиазиды.
9. Дилантин.
10. α-интерферон.
11. Другие препараты. Механизмы их действия различны: ухудшение действия инсулина на периферии, усиление имеющейся инсулинорезистентности. В детском возрасте наибольшее значение имеет применение α-интерферона, под влиянием которого может развиться аутоиммунный диабет с выраженной абсолютной недостаточностью инсулина.
F. Инфекции:
1.Врожденная краснуха.
2. Цитомегаловирус.
3. Другие. Под действием β-токсических вирусных инфекций происходит деструкция β-клеток с развитием абсолютной инсулиновой недостаточности. Непосредственное поражение вирусом островкового аппарата встречается редко.
G. Редкие формы сахарного диабета
1. Синдром ригидного человека («Stiff-man» syndrome) — аутоиммунное заболевание ЦНС, характеризующееся ригидностью аксиальных мышц с болезненным их спазмом, при котором выявляются антитела к глютаматдекарбоксилазе и почти в 50% случаев развивается сахарный диабет)
2. Синдром полиэндокринной аутоиммунной недостаточности I и II (APS I и II) типов
3. Другие заболевания с образованием аутоантител к рецепторам инсулина — системная красная волчанка, пигментно-сосочковая дистрофия кожи (acanthosisnigricans). При этом может наблюдаться выраженная резистентность к инсулину.
H. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом:
Сахарный диабет может быть компонентом многих генетических синдромов:
1. Синдром Вольфрама.
2. Синдром Дауна.
3. Синдром Шерешевского–Тернера.
4. Синдром Клайнфельтера.
5. Синдром Лоуренса–Муна–Бидля.
6. Синдром Прадер–Вилли.
7. Атаксия Фридрайха.
8. Хорея Хантигтона.
9. Порфирия.
10. Миотоническая дистрофия и пр.
В детском возраста наиболее часто встречается синдром Вольфрама (DIDMOAD), при котором наблюдается дефицит инсулина, требующий обязательной инсулинотерапии.
IY. Гестационный сахарный диабет — любые состояния с нарушением углеводного обмена (в том числе нарушенная толерантность к глюкозе), диагностированные при беременности. Выделение гестационного СД в отдельный тип обусловлено повышенным риском перинатальной смертности и врожденных уродств при нарушениях углеводного обмена у беременных.

Клиника сахарного диабета варьирует от неургентных проявлений до тяжелой дегидратации, диабетического кетоацидоза вплоть до развития коматозного состояния. К клиническим проявлениям сахарного диабета следует отнести:

Неургентные проявления:Ургентные проявления:
Полидипсия, полиурияТяжелая дегидратация (сухость кожных покровов и слизистых, сниженный тургор кожи, «запавшие глаза»)
ЭнурезМногократная рвота
Прогрессирующая
потеря массы тела
Дыхание Куссмауля — равномерное редкое дыхание с глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом; смешанная одышка
Рецидивирующие
кожные инфекции
Запах ацетона в выдыхаемом воздухе
Слабость,
утомляемость
Расстройство сознания (дезориентация, прекоматозное или, реже, коматозное состояние)
Вульвит, баланит

Критерии диагностики сахарного диабета (ISPAD, 2009)
— Симптомы СД в сочетании со случайным выявлением концентрации глюкозы ≥11,1 ммоль/л* в плазме крови.
Случайным считать выявление в любое время дня без учета времени, прошедшего после последнего приема пищи

— Уровень глюкозы в плазме крови натощак ≥7,0 ммоль/л**. Состояние натощак определяется как отсутствие приема пищи не менее 8 ч.

— Уровень глюкозы через 2 ч после нагрузки ≥11,1 ммоль/л при проведении орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ). Для нагрузки используется эквивалент 75 г безводной глюкозы, растворенной в воде, или в дозе 1,75 г/кг массы тела до максимальной дозы 75 г.

*В капиллярной цельной крови ≥11,1 ммоль/л, для венозной цельной крови —≥10,0 ммоль/л.
**≥6,3 как для венозной, так и для капиллярной цельной крови.

При наличии кетоновых тел в крови и моче показана срочная терапия.
При отсутствии явных симптомов СД или наличии легкой симптоматики случайно выявленная гипергликемия или гипергликемия, обнаруживаемая в условиях стресса (инфекционного, травматического и пр.), может быть транзиторной. Рекомендовано наблюдение.

Диагноз ДКА основывается на клинической картине, жалобах, наличии гипергликемии, глюкозурии и кетонурии.

Биохимические критерии диагностики ДКА:
• гипергликемия > 11 ммоль/л;
• венозный PH Нейрогликопенические симптомыАвтономные симптомы· Слабость, головокружение
· Сложность в концентрации
· Головная боль
· Сонливость
· Спутанность сознания
· Нечеткая речь
· Неустойчивая походка
· Судороги· Тремор
· Холодный пот
· Бледность кожных покровов
· Тахикардия
· Повышение АД
· Чувство тревоги и страха

Степени тяжести гипогликемических состояний:
Умеренная (пациент в состоянии оказать себе помощь, нет серьезных нарушений сознания): потливость, дрожь, сердцебиение, беспокойство, нечеткость зрения, чувство голода, утомляемость, головная боль, при прогрессировании — нарушение координации, неразборчивая речь, агрессия, сонливость, заторможенность.
Тяжелая (пациенту требуется посторонняя помощь, так как имеются серьезные расстройства сознания): судороги, сопор, кома.
Гипогликемическая кома возникает, если вовремя не принимаются меры к купированию тяжелого гипогликемического состояния.

На догоспитальном этапе регистрируются пульс, частота дыхания, АД, неврологический статус, ЭКГ-мониторинг, осуществляется оценка общего состояния и жизненно важных функций — сознания, дыхания, кровообращения.
При стабилизации витальных функций проводится стандартный соматический осмотр, включающий определение частоты дыхания и сердечных сокращений в 1 мин; измерение артериального давления, определение уровня глюкозы крови, пульсоксиметрия. Осматриваются кожа, видимые слизистые, грудная клетка, живот; проводится аускультация легких и сердца; оценивается наличие очаговой симптоматики, менингеальных симптомов и т.д. Проводятся мероприятия по восстановлению и поддержанию жизненно важных функций организма, оксигенотерапия — 4–6 л/мин, обеспечение венозного доступа.

Степени тяжестиЛечение
Умеренная· 10-20 г быстродействующих углеводов (сахар сок, кока-кола);
· При сохранении симптоматики — прием продуктов повторить через 10-15 мин.
Тяжелая· Глюкагон (в/м, п/к или в/в) 0,5 мг в возрасте до 12 лет,
1,0 мг — в более старшем возрасте
· В/в 20–80 мл 10% раствора глюкозы

Хорошим результатом является повышение уровня гликемии на 3-4 ммоль/л. Этого можно достичь путем приема таблеток глюкозы или подслащённых жидкостей, таких как сок: 9 г глюкозы для ребенка весом 30 кг или 15 г глюкозы для ребенка весом 50 кг (примерно 0,3 г/кг).
Для внутривенного введения рекомендуются растворы глюкозы 10-30% до дозировки 200-500 мг/кг (10% р-р глюкозы – 100 мг/мл).
Следует помнить, что при хронической декомпенсации сахарного диабета ухудшение самочувствия может наблюдаться при показателях гликемии порядка 6–7 ммоль/л. Данные субъективные ощущения не требуют дополнительного введения растворов глюкозы и приема быстрых углеводов.

Дальнейшее ведение пациента (показания к медицинской эвакуации в стационар) с гипогликемией:
• тяжелая гипогликемия (гипогликемическая кома)
• тяжелая гипогликемия (гипогликемия с судорогами, серьезными нарушениями сознания)
• повторная и/или не купируемая умеренная гипогликемия, например, при кишечной инфекции.


Основные принципы оказания скорой медицинской помощи в СтОСМП изложены в Федеральных клинических рекомендациях (протоколах) по ведению детей и подростков при развитии диабетического кетоацидоза и диабетической комы при сахарном диабете.

Читать еще:  Можно арбузы при сахарном диабете
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector