42 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Патологоанатомические диагнозы при сахарном диабете

Лечим диабет

04.08.2019 admin Комментарии Нет комментариев

Сахарный диабет патологоанатомический диагноз

Варианты написания патологоанатомических диагнозов при некоторых заболеваниях пищеварительной системы.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: К85

Острый геморрагический панкреатит: обширные геморрагии и множественные стеатонекрозы в ткани и капсуле железы, большом сальнике.

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: К80.1

ЖКБ: хронический калькулезный холецистит; холестериновый конкремент дм 1,5 см в области шейки желчного пузыря.

Острый серозно-геморрагический перитонит: 70 мл экссудата в сальниковой сумке и 200 мл в брюшной полости. Острая сердечно-сосудистая недостаточность: полнокровие и паренхиматозная дистрофия миокарда, печени, почек; альвеолярный отек легких; полнокровие серозной оболочки кишечника. Эндотоксический шок с полиорганным расстройством микроциркуляции.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: I25.1/I13

ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 3 анатомической стадии: гипертрофия микарда (толщина стенки левого желудочка 1,6 см, масса сердца 400г); атеросклероз аорты и коронарных артерий IV стадии, 4 степени.

Больной, 1933 года рождения длительное время наблюдался поликлиникой № 00 по поводу ЖКБ, рецидивирующего холецистопанкреатита; в 2001 году по поводу ЖКБ лечился в больнице N . Последнее наблюдение поликлиникой в день смерти больного 25.03.002г.

Из записи терапевта:»АД 80/50. Живот увеличен в объеме, вздут, резко болезнен в эпигастрии. Асцит? Больной осмотру сопротивляется. Конс. хирурга.». Диагноз: ЖКБ? О.холецистит? ИБС.

На вскрытиии выявлен тотальный геморрагический панкреатит с тотальным поражением железы и с наличием множественных стеатонекрозов в ткани железы и в большом сальнике, ограниченный серозно-геморрагический перитонит; обнаружены морфологические признаки шока в виде полиорганного расстройства микроциркуляции. Шок, обусловленный панкреатитом, послужил непосредственной причиной смерти больного. Механизм смерти: сердечный (левожелудочковый). Такой панкреатит требовал срочного хирургического вмешательства в стационаре. Вирсунгов проток проходим. При сопоставлении диагнозов имеет место РАСХОЖДЕНИЕ 3 категории: не распознана острая хирургическая патология, больной не госпитализирован. Дефекты документации: в амбулаторной карте не указано время осмотра, диагнозы в направление на вскрытие и в амбулаторной карте не идентичны.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: К 86.1

Хронический панкреатит: множественные хронические абсцессы и очаги деструкции с псевдокистами в поджелудочной железе. Парапанкреатит.

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: К 91.1

Синдром оперированного желудка. Резекция 2/3 желудка по Бильрот II от 01.09.98г. в Дорожной клинической больнице по поводу каллезной язвы малой кривизны желудка с пенетрацией в поджелудочную железу.

ОСЛОЖНЕНИЯ: А 41.8/ D 64.8/ R 64

Спайки между капсулой печени и передней брюшной стенкой в области послеоперационной раны. Хронический абсцесс забрюшинной паранефральной клетчатки слева. Сепсис: гиперплазия селезенки (масса 350г). Анемия: малокровие кожного покрова и слизистых оболочек. Мелкоочаговая нижнедолевая пневмония. Кахексия.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: К 70.0

Алкогольный стеатоз печени.

БПС: Панкреатит. НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ: Сепсис.

Больной N ., 1955 года рождения длительное время страдал хроническим псевдокистозным панкреатитом и язвенной болезнью желудка. В 1998 году был оперирован в N больнице по поводу каллезной язвы желудка, пенетрирующей поджелудочную железу, и был диагностирован хронический панкреатит. Судя по записям в амбулаторной карте, больной до и после оперативного вмешательства злоупотреблял алкоголем. Смерть больного наступила 07.04.2000г.

При патоморфологическом исследовании выявлен хронический псевдокистозный панкреатит с абсцессами и очагами деструкции, осложнившийся абсцессом забрюшинной клетчатки; морфологические проявления сепсиса, анемии, стеатоза печени. Причина смерти: сепсис. СОВПАДЕНИЕ ДИАГНОЗОВ. Смерть прогнозируемая.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: К 80.0

ЖКБ: острый деструктивный, гангренозно-перфоративный холецистит; конкременты желчного пузыря.

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: К 91.1

Синдром оперированного желудка. Резекция 2/3 желудка в 1988г. Рубцы на передней брюшной стенки после операции в 1998г по поводу ущемленной послеоперационной вентральной грыжи. Спайки между капсулой печени и передней брюшной стенкой в области послеоперационных рубцов.

ОСЛОЖНЕНИЯ: D 62/ K 65.9

Сквозной перфоративный дефект стенки в области шейки гангренозно измененного желчного пузыря. Дефект стенки пузырной артерии дм 0,1 см., прикрытый красным тромбом в проекции перфоративного отверстия желчного пузыря. Кровоизлияние в брюшную полость: гемоперитонеум (сгусток крови 250г и 300 мл жидкой крови). Местный желчный перитонит. Анемия: малокровие кожного покрова и слизистых оболочек. Полосовидные кровоизлияния под эндокардом, по ходу левого выносящего тракта сердца (пятна Минакова). Альвеолярный отек, очаговые дистелектазы легких.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: I 25.1

Гипертоническая болезнь III анатомической стадии: гипертрофия миокарда (толщина стенки левого желудочка = 1,6 см; масса сердца 380г). Атеросклероз аорты и коронарных артерий IV стадии, 4 степени. ИБС: мелкоочаговый кардиосклероз; стенозирование коронарных артерий на 1/3. Атеро- и артериолосклеротический нефросклероз.

Больная N ., 1926 года рождения, судя по записям в амбулаторной карте, страдала гипертонической болезнью, ИБС, язвенной болезнью желудка. В 1988 году была оперирована по поводу язвы желудка. В 1998г была оперирована по поводу ущемленной послеоперационной вентральной грыжи. Смерть больной наступила 20.12.2000г.

При патоморфологическом исследовании выявлен острый гангренозный холецистит с перфорацией стенки в области шейки желчного пузыря с острым желчным местным перитонитом и кровоизлиянием в брюшную полость (сгусток крови 250г и 300мл жидкой крови); морфологические признаки постгеморрагической анемии; очаговые спайки в верхнем этаже брюшной полости (последствия перенесенных оперативных вмешательств на желудке в 1988г. и операции по поводу ущемленной послеоперационной вентральной грыжи в 1998г.). Кровотечение в брюшную полость возникло вследствие разъедания пузырной артерии воспалительным процессом ( haemorrahia per diabrosin ). Спайки в брюшной полости могли способствовать возникновению холецистита, поэтому синдром оперированного желудка отнесен к фоновым заболеваниям. Причина смерти: постгеморрагическая анемия. СОПОСТАВЛЕНИЕ ДИАГНОЗОВ НН. Дефект документации: в направлении на патологоанатомическое исследование дата смерти 21.12.00г., а сигнальном талоне “ c мерть до прибытия, 20.12.00.”

БПС: острый холецистит. К 80.0 НПС: постгеморрагическая анемия. D 62

Мелкоузловой цирроз печени в активной фазе.

Портальная гипертензия: гепатоспленомегалия (масса печени-2300г, селезенки-320г.); асцит 250 мл; варикозно расширенные вены пищевода. Разрыв вен средней трети пищевода с кровоизлиянием в желудочно-кишечный тракт (300 мл масс вида «кофейной гущи» в просвете желудка; мелена). Постгеморрагическая анемия. Отек легких, головного мозга.

Очаговое утолщение мягкой мозговой оболочки по конвекситальной поверхности — состояние после закрытой черепно-мозговой травмы в 1985г.

ПРИЧИНА СМЕРТИ: Постгеморрагическая анемия.

Смерть больного наступила от постгеморрагической анемии, обусловленной кровотечением в желудочно-кишечный тракт из разорвавшихся варикозно расширенных вен пищевода.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: В 18.1

Хронический активный гепатит В (Hb s Ag+, HbcorAg+) с трансформацией в мелкоузловой цирроз печени.

Гистологический индекс степени активности по схеме В.В. Серова, Л.О. Севергина (1996г).

Некрозы гепатоцитов — 12 баллов. Дистрофия гепатоцитов — 6 баллов. Воспалительный инфильтрат – 6 баллов. Изменения синусоидов – 6 баллов. Поражение желчных протоков – 3 балла. Фиброз 12 баллов.

Степень активности ХВГ-В – выраженная (28 баллов). Степень фиброза III (тяжелый). Фиброз с образованием порто-портальных септ (более 1) и нарушением строения печени.

Хроническая печеночно-почечная недостаточность: выраженная паренхиматозная дистрофия печени, почек; желтушность кожного покрова и слизистых оболочек. Портальная гипертензия: спленомегалия оболочек. Портальная гипертензия: спленомегалия. (масса селезенки 450г); асцит (2000 мл). Отек головного мозга, желтушное окрашивание мозговых оболочек.

По результатам вскрытия смерть больной хроническим гепатитом В наступила от нарастающей печеночно-почечной недостаточности. СОВПАДЕНИЕ ДИАГНОЗОВ.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: С 20

Экзо-эндофитный рак нижнеампулярного отдела прямой кишки, с обширными очагами некроза прорастающий до субсерозного слоя и неперитонизированных участков, циркулярно суживающий просвет кишки. Метастазы рака в регионарные лимфоузлы, печень, легкие. рТ3 N 2М1( PUL , HEP ) G 2 (умереннодифференцированная аденокарцинома). Стадия 4.

ОСЛОЖНЕНИЯ: J 18.0, R 64

Двусторонняя ниженедолевая очаговая пневмония. Кахексия. СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: I 70.0

Атеросклероз аорты IV стадии, 4 степени.

ПРИЧИНА СМЕРТИ: Прогрессирование рака, пневмония. C 20

Больная P ., 1926 года рождения наблюдалась поликлиникой № 0. Клинический диагноз предположительный: инфильтративный полип нижнеампулярного отдела прямой кишки. По результатам вскрытия смерть больной наступила от прогрессирования рака прямой кишки 4 стадии с метастазами в регионарные лимфоузлы, печень, легкие, осложнившегося пневмонией, интоксикацией, раковой кахексией. Непосредственная причина смерти – пневмония. СОВПАДЕНИЕ ДИАГНОЗОВ. Смерть прогнозируемая.

Читать еще:  Ржаной хлеб при диабете 2

БПС: Рак прямой кишки С20 НПС: Пневмония J 18.0

Экзо-эндофитный рак сигмовидной кишки, прорастающий все слои стенки и висцеральную брюшину, инфильтрирующий окружающую клетчатку с образованием конгломерата 20х20х12 см. Обширные участки некротического распада опухолевой ткани. Опухоль почти полностью стенозирует просвет кишки. Метастазы рака в периколические лимфоузлы. pT 4 N 2 M 0 Стадия 3. Умереннодифференцированная аденокарцинома.

ОПЕРАЦИЯ от 03.04.00г. Лапаротомия, наложение 2-ствольного ануса на поперечную ободочную кишку, санация, дренирование и тампонирование брюшной полости.

ОСЛОЖНЕНИЯ: КОД К65.0/ R 64/ D 63.0/ I 26.9/ J 18.2

Перфорация опухоли. Разлитой гнойный перитонит (по данным истории болезни). Кахексия: субтотальное опустошение жировых депо. Анемия: малокровие кожного покрова и слизистых оболочек; (в анализе крови от 03.04.00. эритроцитов 3,0х10 12 /л, Нв = 73г/л). Серозно-фибринозный перитонит с вовлечением более 5 анатомических областей: очаговые наложения фибрина на петлях кишок и капсуле печени, по ходу левого бокового канала; 100 мл серозного экссудата. Двусторонняя очаговая нижнедолевая пневмония. Паренхиматозная дистрофия миокарда, печени, почек.

ПУНКЦИЯ и катетеризация правой подключичной вены от 03.04.00г. Пристеночные красные тромбы в правой подключичной и верхней полой венах. ТЭЛА: обтурирующие красные тромбы в сегментарных ветвях правой и левой легочных артерий.

СОПУТСТВУЮЩИЕ: I 25.1/ I 70.0/ D 25.2

ИБС: мелкоочаговый кардиосклероз. Атеросклероз аорты и коронарных артерий IV стадии, 4степени. Стенозирование коронарных артерии до 50%. Множественные субсерозные и интрамуральные фибромиомы тела матки дм от 0,5 до 1,5 см.

ПРИЧИНА СМЕРТИ ПО ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИМ

ДАННЫМ: КОД 26.9 ТЭЛА.

ИЗ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ЭПИКРИЗА:

РЕЗУЛЬТАТЫ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. На аутопсии выявлен массивный рак сигмовидной кишки с прорастанием всех слоев кишечной стенки и прилежащей клетчатки с развитием перитуморозного воспалительного инфильтрата, в котором обнаружены участки некротического распада. Распад опухолевой ткани способствовал развитию перитонита. Кроме того, опухоль обтурировала просвет кишки, что прижизненно могло сопровождаться явлениями непроходимости. Также обнаружены морфологические проявления атеросклеротической болезни сердца в виде мелкоочагового кардиосклероза; пристеночные тромбы в правой подключичной и верхней полой венах (место расположения подключичного катетера); тромбоэмболия мелких внутрилегочных ветвей легочной артерии. Дефектов со стороны зоны оперативного вмешательства не обнаружено. Оперативное вмешательство выполнено по показаниям. Смерть больной с запущенным раком сигмовидной кишки наступила от комплекса осложнений, обусловленных прогрессированием основного заболевания: раковой кахексии и интоксикации; анемии; перитонита, связанного с некротическим распадом опухоли; пневмонии. Несомненно, важное танатогенетическое значение имела ТЭЛА. Источник эмболизации: верхняя полая вена. Факторы, способствовавшие тромбозу: склонность к тромбообразованию у больных с онкопатологией; осложнение катетеризации правой подключичной вены; послеоперационный период. Достоверный участок перфорации опухоли сигмовидной кишки не выявлен.

СОВПАДЕНИЕ ДИАГНОЗОВ. Смерть прогнозируемая.

Научная электронная библиотека

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ДИАГНОЗОВ

1. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: острый деструктивный (флегмонозный) аппендицит (К.35.0).

ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: перфорация червеобразного отростка в средней трети (диаметр перфоративного отверстия 0,1 см). Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Операция: лапаротомия, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости (07.06.10); некротический нефроз, отек легких и головного мозга.

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: эссенциальная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 420 г., толщина стенки левого желудочка сердца — 1,6 см, правого — 0,2 см), диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз артерий сердца (3-я степень, III стадия, стеноз до 60 %) (I11.9).

2. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: бляшковидный рак желудка в области средней трети малой кривизны (низкодифференцированная аденокарцинома — гистологически); метастазы рака в перигастральные, парааортальные лимфатические узлы, в печень, яичники; карциноматоз брюшины (Т4N2M1) (C16.2).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: кахексия: бурая атрофия миокарда, печени, скелетных мышц; двухсторонняя очаговая пневмония в задненижних отделах легкого.

3. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: атеросклеротическая аневризма аорты (размеры 158 см) в брюшном отделе с разрывом. Атеросклероз аорты (3-я степень, III стадия с крупным цилиндрическим организующимся тромбом в области аневризмы) (I71.3).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: забрюшинная гематома (400 мл) с прорывом крови в брюшную полость (1800 мл). Острое общее малокровие внутренних органов.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: хронический пиелонефрит (N11.8)

4. Патологоанатомический диагноз:

КОМБИНИРОВАННОЕ ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

1. Внутримозговая гематома в области подкорковых ядер теменной доли правого полушария головного мозга (размер очага некроза 23 см); стенозирующий атеросклероз артерий основания головного мозга (3-я степень, II стадия, стеноз до 75 %) (I61.0).

2. Острый трансмуральный инфаркт миокарда в области передней и боковой стенок левого желудочка (давностью около 3 суток, размеры очага некроза 43 см). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3-я степень, III стадия, стеноз до 75 %, обтурирующий тромб в огибающей ветви левой коронарной артерии).

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: реноваскулярная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 450 г, толщина стенки левого желудочка 1,8 см, правого — 0,3 см); стенозирующий атеросклероз почечных артерий (3-я степень, III стадия, стеноз правой почечной артерии до 75 %, левой почечной артерии до 25 %); первично-сморщенная правая почка (вес 120 г), атеросклеротический нефросклероз левой почки (I15.0).

ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: прорыв крови в полости правого бокового и III желудочков головного мозга, хроническое венозное полнокровие внутренних органов: мускатная печень, отек и набухание головного мозга с дислокацией его ствола, цианотическая индурация почек и селезенки. Отек легких.

5. Патологоанатомический диагноз:

КОМБИНИРОВАННОЕ ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

СОЧЕТАННЫЕ И ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

1. Крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз передней стенки левого желудочка сердца; стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3 степень, III стадия, стеноз до 70 %); атеросклероз аорты (3-я степень, III стадия (I 25.2).

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: эссенциальная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 600 г, с толщина стенки левого желудочка 1,8 см).

2. Хронический катарально-гнойный обструктивный бронхит; перибронхиальный и диффузный пневмосклероз, хроническая диффузная обструктивная эмфизема легких (J44.1).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: Легочное сердце (гипертрофия стенки правого желудочка — 1 см); острое общее венозное полнокровие: мускатная печень, бурая индурация легких, цианотическая индурация почек и селезенки, отек легких.

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: хронический калькулезный пиелонефрит.

6. Патологоанатомический диагноз:

КОМБИНИРОВАННОЕ ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: фиброзно-кавернозный туберкулез верхней и средней долей правого легкого, фаза прогрессирования, БК+ (подтверждено бактериологически) (А15.2).

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: хронический алкоголизм (по данным истории болезни) с полиорганными проявлениями: алкогольный мелкоузловой цирроз печени в стадии ремиссии, алкогольная энцефалопатия, алкогольный гастрит, хронический индуративный панкреатит (F10.2).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: острое общее венозное полнокровие, отек легких и головного мозга.

7. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: хронический абсцесс (диаметр — 5 см) в средней доле правого легкого.

ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: прорыв абсцесса в правую плевральную полость; эмпиема плевры справа; кахексия: бурая атрофия миокарда, печени, скелетных мышц.

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: сахарный диабет 2-го типа, средней тяжести, декомпенсированный (по клиническим данным, глюкоза крови —
15 ммоль/л); атрофия, склероз, липоматоз поджелудочной железы; диабетическая макро- и микроангиопатия; диабетический нефросклероз (Е11.7).

8. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: крупозная пневмония нижней доли правого легкого, стадия серого опеченения (бактериологически — Streptococcus pneumonia, 05.05.09) (J13).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЕ: очаги абсцедирования в нижней доле правого легкого; острое общее венозное полнокровие, отек легких и головного мозга.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: шизофрения, непрерывный тип (по данным истории болезни) (F20).

9. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: полный самопроизвольный разрыв тела матки по левому ребру при преждевременных родах на 35-й неделе беременности (О71.1).

Читать еще:  Нужен ли антибиотик амоксиклав при сахарном диабете

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: рубцовые изменения стенки матки после операции кесарева сечения (2007 г.).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: профузное кровотечение из артерий в месте разрыва стенки матки (общая кровопотеря 3,5 л), гематома в параметральной клетчатке (300 мл.); операция: экстирпация матки без придатков (05.05.08); коагулопатия потребления (по клиническим данным); геморрагический шок: жидкое состояние крови в полостях сердца, множественные петехиальные кровоизлияния в слизистые оболочки; отек легких и головного мозга.

10. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: массивная аспирация околоплодных вод (Р22.0).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: интранатальная асфиксия плода: жидкая темная кровь в полости сердца и в просвете крупных сосудов, множественные точечные субплевральные кровоизлияния, кровоизлияния в эндокард, острое венозное полнокровие головного мозга и внутренних органов.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: незрелость: низкая масса тела, мягкие кости черепа, низко расположенное пупочное кольцо, малое ядро Беклара.

ПАТОЛОГИЯ МАТЕРИ, БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ: возрастная первородящая, 35 лет; первичная слабость родовой деятельности (О62.0).

Формулировка патологоанатомического диагноза при ишемической болезни сердца (класс IX «Болезни системы кровообращения» МКБ-10) (стр. 5 )

Фоновое заболевание: Сахарный диабет 2-го типа, в стадии декомпенсации (глюкоза крови — …, дата). Диабетическая макро — и микроангиопатия: атеросклероз аорты (3-я степень, III стадия), артерий головного мозга (3–я степень, II стадия, стеноз артерий основания головного мозга до 25%), диабетическая ретинопатия (по данным истории болезни), диабетический нефросклероз (артериальная гипертензия — клинически) (Е11.7).

Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие. Отек легких.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Отек легких.

б) Повторный инфаркт миокарда, заднебоковой с переходом на правый желудочек (I21.2).

II. Сахарный диабет 2-го типа (Е11.7)

Основное заболевание: Рецидивирующий инфаркт миокарда (тип 1): свежие (давностью около 3 суток – или “от … дата”) и организующиеся очаги некроза (давностью около 25 суток) в области задней стенки и задней сосочковой мышцы левого желудочка и межжелудочковой перегородки (размеры очагов некроза). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, нестабильная с кровоизлиянием атеросклеротическая бляшка левой огибающей артерии, стеноз ветвей левой артерии до 60%) (I22.1).

Фоновое заболевание: Реноваскулярная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 360 г, толщина стенки левого желудочка 1,9 см, правого — 0,2 см). Стенозирующий атеросклероз почечных артерий (3-я степень, III стадия, обтурирующий организованный тромб левой и стеноз до 25% правой артерий). Первично сморщенная левая почка (масса 25 г), атероартериолосклеротический нефросклероз правой почки (I15.0).

Допустим также вариант: 2. Фоновое заболевание: Стенозирующий атеросклероз почечных артерий (3-я степень, III стадия, обтурирующий организованный тромб левой и стеноз до 25% правой артерий). Первично сморщенная левая почка (масса 25 г.), атероартериолосклеротический нефросклероз правой почки. Реноваскулярная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 360 г, толщина стенки левого желудочка 1,9 см, правого — 0,2 см).

Осложнения основного заболевания: Отрыв задней сосочковой мышцы левого желудочка. Кардиогенный шок (клинически), жидкая темная кровь в полостях сердца и просвете крупных сосудов. Точечные кровоизлияния под плеврой и эпикардом. Острое общее венозное полнокровие. Респираторный дистресс-синдром.

Сопутствующие заболевания: Атеросклеротическая деменция (вид, другая характеристика — клинически), стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно левой средней мозговой артерии до 50%), умеренно выраженные атрофия больших полушарий головного мозга и внутренняя гидроцефалия. Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Кардиогенный шок.

б) Отрыв задней сосочковой мышцы левого желудочка сердца

в) Рецидивирующий инфаркт миокарда задней стенки и межжелудочковой перегородки (I22.1).

II. Реноваскулярная артериальная гипертензия (I15.0).

Основное заболевание: Ишемический инфаркт головного мозга (атеротромботический) в области подкорковых ядер правого полушария головного мозга (размеры очага некроза). Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (3-я степень, III стадия, стеноз преимущественно передней и средней левой мозговых артерий до 30%, красный обтурирующий тромб и нестабильная, с кровоизлиянием атеросклеротическая бляшка левой средней мозговой артерии) (I63.3).

Конкурирующее заболевание: Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда (тип 1) задней стенки левого желудочка (давностью около 15 суток, размеры очага некроза). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз до 50% и нестабильные, с кровоизлияниями атеросклеротические бляшки огибающей ветви левой коронарной артерии) (I21.4).

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 430 г, толщина стенки левого желудочка 1,8 см, правого — 0,3 см), артериолосклеротический нефросклероз (I10).

Осложнения основного заболевания: Двусторонняя очаговая пневмония в средней и нижней долях правого легкого (этиология). Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Очаговая пневмония.

б) Ишемический инфаркт головного мозга (I63.3).

II. Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда (I21.4). Гипертоническая болезнь (I10).

ИМ, вторичный по отношению к ишемическому дисбалансу (ИМ типа 2) развивается в случае, когда другое состояние, помимо ИБС, приводит к дисбалансу между потребностью в кислороде и/или его доставкой (эндотелиальная дисфункция, коронароспазм, эмболия, тахи/брадиаритмии, анемия, дыхательная недостаточность, гипотензия или гипертензия с или без гипертрофии миокарда). Осложненные нестабильные атеросклеротические бляшки или атеротромбоз на аутопсии отсутствуют [4].

ИМ типа 2 в большинстве случаев не является нозологической формой в составе ИБС и в диагнозе его следует указывать в рубрике «Осложнения основного заболевания». Ведущее значение в его патогенезе (и диагностике) имеет коморбидность: наличие, помимо атеросклероза коронарных артерий и ИБС, сочетанных заболеваний и/или их осложнений, которые способствуют развитию ишемического дисбаланса миокарда. Такими сочетанными заболеваниями могут быть болезни легких, онкологические заболевания и т. д. Даже при тяжелом синдроме хронической сердечно-сосудистой недостаточности у умершего с атеросклеротическим или постинфарктным кардиосклерозом при ИБС, очаги ишемии или некроза миокарда (при постинфарктном кардиосклерозе обычно по периферии рубцов) следует расценивать как осложнение основного заболевания, а не повторный ИМ в составе ИБС. Повторный ИМ диагностируют при обнаружении признаков ИМ типа 1.

Формулировка диагноза основана на результатах клинико-морфологического анализа. Не существует специфических критериев, которые позволили бы морфологически дифференцировать небольшой по размерам ИМ при ИБС от крупноочаговых некрозав миокарда гипоксического и смешанного генеза, которые могут развиться у больных, например, при тяжелой анемии и наличии атеросклероза (но не атеротромбоза, как при ИМ типа 1) коронарных артерий сердца. В таких наблюдениях в патологоанатомическом диагнозе в рубрике «Осложнения основного заболевания» более целесообразно использовать термин ИМ тип 2, а не «некроз миокарда», хотя в его патогенезе большую роль играет некоронарогенный гипоксический фактор (примеры 12, 13).

Основное заболевание: ХОБЛ: хронический обструктивный гнойный бронхит в стадии обострения. Очаговая пневмония в III—IX сегментах обоих легких (этиология). Диффузный сетчатый пневмосклероз, хроническая обструктивная эмфизема легких. Вторичная легочная гипертензия. Легочное сердце (толщина стеник правого желудочка сердца – 0,5 см, ЖИ – 0,8) (J44.0).

Сочетанное заболевание: Крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно левой огибающей артерии до 40%) (I25.8).

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 390 г, толщина стенки левого желудочка 1,7 см), артериолосклеротический нефросклероз (I10).

Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие. Инфаркт миокарда типа 2 в области задней стенки левого желудочка и верхушки сердца. Бурая индурация легких, мускатная печень, цианотическая индурация почек, селезенки. Отек легких и головного мозга.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Острая сердечно-сосудистая недостаточность

б) ХОБЛ в стадии обострения с бронхопневмонией (J44.0).

Читать еще:  Полезен ли овес при диабете

II. Крупноочаговый кардиосклероз (I25.8)

Гипертоническая болезнь (I10).

Основное заболевание: Крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно левой огибающей артерии до 40%) (I25.8).

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 390 г, толщина стенки левого желудочка 1,7 см, правого 0,2 см), артериолосклеротический нефросклероз (I10).

Осложнения основного заболевания: Хроническое общее венозное полнокровие: бурая индурация легких, мускатная печень, цианотическая индурация почек, селезенки. Субэндокардиальные очаги некроза миокарда (инфаркт миокарда тип 2) в области задней стенки левого желудочка. Отек легких и головного мозга.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность

б) Крупноочаговый кардиосклероз (I25.8)

II. Гипертоническая болезнь (I10).

В редких случаях, ИМ типа 2 может быть квалифицирован как форма ИБС и выставлен в рубрике «Основное заболевание» при отсутствии каких-либо заболеваний и их осложнений, вызывающих гипоксические или метаболические повреждения миокарда (отсутствие коморбидности) и наличии атеросклероза коронарных артерий сердца со стенозом их просвета более чем на 50%. Таким примером может служить циркулярный субэндокардиальный ИМ, развившийся при атеросклеротическом поражении 2-х или 3-х коронарных артерий сердца без осложненной бляшки или атеротромбоза (Пример 14).

Основное заболевание: Острый инфаркт миокарда (тип 2) заднебоковой стенки левого желудочка с переходом на заднюю стенку правого желудочка (давностью около 2-х суток, размеры очага некроза), Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3-я степень, III стадия, стеноз преимущественно левой огибающей артерии до 70%) (I21.2).

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 390 г, толщина стенки левого желудочка 1,7 см, правого 0,2 см), артериолосклеротический нефросклероз (I10).

Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.

Научная электронная библиотека

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ДИАГНОЗОВ

1. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: острый деструктивный (флегмонозный) аппендицит (К.35.0).

ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: перфорация червеобразного отростка в средней трети (диаметр перфоративного отверстия 0,1 см). Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Операция: лапаротомия, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости (07.06.10); некротический нефроз, отек легких и головного мозга.

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: эссенциальная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 420 г., толщина стенки левого желудочка сердца — 1,6 см, правого — 0,2 см), диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз артерий сердца (3-я степень, III стадия, стеноз до 60 %) (I11.9).

2. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: бляшковидный рак желудка в области средней трети малой кривизны (низкодифференцированная аденокарцинома — гистологически); метастазы рака в перигастральные, парааортальные лимфатические узлы, в печень, яичники; карциноматоз брюшины (Т4N2M1) (C16.2).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: кахексия: бурая атрофия миокарда, печени, скелетных мышц; двухсторонняя очаговая пневмония в задненижних отделах легкого.

3. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: атеросклеротическая аневризма аорты (размеры 158 см) в брюшном отделе с разрывом. Атеросклероз аорты (3-я степень, III стадия с крупным цилиндрическим организующимся тромбом в области аневризмы) (I71.3).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: забрюшинная гематома (400 мл) с прорывом крови в брюшную полость (1800 мл). Острое общее малокровие внутренних органов.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: хронический пиелонефрит (N11.8)

4. Патологоанатомический диагноз:

КОМБИНИРОВАННОЕ ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

1. Внутримозговая гематома в области подкорковых ядер теменной доли правого полушария головного мозга (размер очага некроза 23 см); стенозирующий атеросклероз артерий основания головного мозга (3-я степень, II стадия, стеноз до 75 %) (I61.0).

2. Острый трансмуральный инфаркт миокарда в области передней и боковой стенок левого желудочка (давностью около 3 суток, размеры очага некроза 43 см). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3-я степень, III стадия, стеноз до 75 %, обтурирующий тромб в огибающей ветви левой коронарной артерии).

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: реноваскулярная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 450 г, толщина стенки левого желудочка 1,8 см, правого — 0,3 см); стенозирующий атеросклероз почечных артерий (3-я степень, III стадия, стеноз правой почечной артерии до 75 %, левой почечной артерии до 25 %); первично-сморщенная правая почка (вес 120 г), атеросклеротический нефросклероз левой почки (I15.0).

ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: прорыв крови в полости правого бокового и III желудочков головного мозга, хроническое венозное полнокровие внутренних органов: мускатная печень, отек и набухание головного мозга с дислокацией его ствола, цианотическая индурация почек и селезенки. Отек легких.

5. Патологоанатомический диагноз:

КОМБИНИРОВАННОЕ ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

СОЧЕТАННЫЕ И ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

1. Крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз передней стенки левого желудочка сердца; стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3 степень, III стадия, стеноз до 70 %); атеросклероз аорты (3-я степень, III стадия (I 25.2).

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: эссенциальная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 600 г, с толщина стенки левого желудочка 1,8 см).

2. Хронический катарально-гнойный обструктивный бронхит; перибронхиальный и диффузный пневмосклероз, хроническая диффузная обструктивная эмфизема легких (J44.1).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: Легочное сердце (гипертрофия стенки правого желудочка — 1 см); острое общее венозное полнокровие: мускатная печень, бурая индурация легких, цианотическая индурация почек и селезенки, отек легких.

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: хронический калькулезный пиелонефрит.

6. Патологоанатомический диагноз:

КОМБИНИРОВАННОЕ ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: фиброзно-кавернозный туберкулез верхней и средней долей правого легкого, фаза прогрессирования, БК+ (подтверждено бактериологически) (А15.2).

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: хронический алкоголизм (по данным истории болезни) с полиорганными проявлениями: алкогольный мелкоузловой цирроз печени в стадии ремиссии, алкогольная энцефалопатия, алкогольный гастрит, хронический индуративный панкреатит (F10.2).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: острое общее венозное полнокровие, отек легких и головного мозга.

7. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: хронический абсцесс (диаметр — 5 см) в средней доле правого легкого.

ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: прорыв абсцесса в правую плевральную полость; эмпиема плевры справа; кахексия: бурая атрофия миокарда, печени, скелетных мышц.

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: сахарный диабет 2-го типа, средней тяжести, декомпенсированный (по клиническим данным, глюкоза крови —
15 ммоль/л); атрофия, склероз, липоматоз поджелудочной железы; диабетическая макро- и микроангиопатия; диабетический нефросклероз (Е11.7).

8. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: крупозная пневмония нижней доли правого легкого, стадия серого опеченения (бактериологически — Streptococcus pneumonia, 05.05.09) (J13).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЕ: очаги абсцедирования в нижней доле правого легкого; острое общее венозное полнокровие, отек легких и головного мозга.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: шизофрения, непрерывный тип (по данным истории болезни) (F20).

9. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: полный самопроизвольный разрыв тела матки по левому ребру при преждевременных родах на 35-й неделе беременности (О71.1).

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: рубцовые изменения стенки матки после операции кесарева сечения (2007 г.).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: профузное кровотечение из артерий в месте разрыва стенки матки (общая кровопотеря 3,5 л), гематома в параметральной клетчатке (300 мл.); операция: экстирпация матки без придатков (05.05.08); коагулопатия потребления (по клиническим данным); геморрагический шок: жидкое состояние крови в полостях сердца, множественные петехиальные кровоизлияния в слизистые оболочки; отек легких и головного мозга.

10. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: массивная аспирация околоплодных вод (Р22.0).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: интранатальная асфиксия плода: жидкая темная кровь в полости сердца и в просвете крупных сосудов, множественные точечные субплевральные кровоизлияния, кровоизлияния в эндокард, острое венозное полнокровие головного мозга и внутренних органов.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: незрелость: низкая масса тела, мягкие кости черепа, низко расположенное пупочное кольцо, малое ядро Беклара.

ПАТОЛОГИЯ МАТЕРИ, БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ: возрастная первородящая, 35 лет; первичная слабость родовой деятельности (О62.0).

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector