Патологоанатомические диагнозы при сахарном диабете

Лечим диабет

04.08.2019 admin Комментарии Нет комментариев

Сахарный диабет патологоанатомический диагноз

Варианты написания патологоанатомических диагнозов при некоторых заболеваниях пищеварительной системы.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: К85

Острый геморрагический панкреатит: обширные геморрагии и множественные стеатонекрозы в ткани и капсуле железы, большом сальнике.

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: К80.1

ЖКБ: хронический калькулезный холецистит; холестериновый конкремент дм 1,5 см в области шейки желчного пузыря.

Острый серозно-геморрагический перитонит: 70 мл экссудата в сальниковой сумке и 200 мл в брюшной полости. Острая сердечно-сосудистая недостаточность: полнокровие и паренхиматозная дистрофия миокарда, печени, почек; альвеолярный отек легких; полнокровие серозной оболочки кишечника. Эндотоксический шок с полиорганным расстройством микроциркуляции.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: I25.1/I13

ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 3 анатомической стадии: гипертрофия микарда (толщина стенки левого желудочка 1,6 см, масса сердца 400г); атеросклероз аорты и коронарных артерий IV стадии, 4 степени.

Больной, 1933 года рождения длительное время наблюдался поликлиникой № 00 по поводу ЖКБ, рецидивирующего холецистопанкреатита; в 2001 году по поводу ЖКБ лечился в больнице N . Последнее наблюдение поликлиникой в день смерти больного 25.03.002г.

Из записи терапевта:»АД 80/50. Живот увеличен в объеме, вздут, резко болезнен в эпигастрии. Асцит? Больной осмотру сопротивляется. Конс. хирурга.». Диагноз: ЖКБ? О.холецистит? ИБС.

На вскрытиии выявлен тотальный геморрагический панкреатит с тотальным поражением железы и с наличием множественных стеатонекрозов в ткани железы и в большом сальнике, ограниченный серозно-геморрагический перитонит; обнаружены морфологические признаки шока в виде полиорганного расстройства микроциркуляции. Шок, обусловленный панкреатитом, послужил непосредственной причиной смерти больного. Механизм смерти: сердечный (левожелудочковый). Такой панкреатит требовал срочного хирургического вмешательства в стационаре. Вирсунгов проток проходим. При сопоставлении диагнозов имеет место РАСХОЖДЕНИЕ 3 категории: не распознана острая хирургическая патология, больной не госпитализирован. Дефекты документации: в амбулаторной карте не указано время осмотра, диагнозы в направление на вскрытие и в амбулаторной карте не идентичны.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: К 86.1

Хронический панкреатит: множественные хронические абсцессы и очаги деструкции с псевдокистами в поджелудочной железе. Парапанкреатит.

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: К 91.1

Синдром оперированного желудка. Резекция 2/3 желудка по Бильрот II от 01.09.98г. в Дорожной клинической больнице по поводу каллезной язвы малой кривизны желудка с пенетрацией в поджелудочную железу.

ОСЛОЖНЕНИЯ: А 41.8/ D 64.8/ R 64

Спайки между капсулой печени и передней брюшной стенкой в области послеоперационной раны. Хронический абсцесс забрюшинной паранефральной клетчатки слева. Сепсис: гиперплазия селезенки (масса 350г). Анемия: малокровие кожного покрова и слизистых оболочек. Мелкоочаговая нижнедолевая пневмония. Кахексия.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: К 70.0

Алкогольный стеатоз печени.

БПС: Панкреатит. НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ: Сепсис.

Больной N ., 1955 года рождения длительное время страдал хроническим псевдокистозным панкреатитом и язвенной болезнью желудка. В 1998 году был оперирован в N больнице по поводу каллезной язвы желудка, пенетрирующей поджелудочную железу, и был диагностирован хронический панкреатит. Судя по записям в амбулаторной карте, больной до и после оперативного вмешательства злоупотреблял алкоголем. Смерть больного наступила 07.04.2000г.

При патоморфологическом исследовании выявлен хронический псевдокистозный панкреатит с абсцессами и очагами деструкции, осложнившийся абсцессом забрюшинной клетчатки; морфологические проявления сепсиса, анемии, стеатоза печени. Причина смерти: сепсис. СОВПАДЕНИЕ ДИАГНОЗОВ. Смерть прогнозируемая.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: К 80.0

ЖКБ: острый деструктивный, гангренозно-перфоративный холецистит; конкременты желчного пузыря.

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: К 91.1

Синдром оперированного желудка. Резекция 2/3 желудка в 1988г. Рубцы на передней брюшной стенки после операции в 1998г по поводу ущемленной послеоперационной вентральной грыжи. Спайки между капсулой печени и передней брюшной стенкой в области послеоперационных рубцов.

ОСЛОЖНЕНИЯ: D 62/ K 65.9

Сквозной перфоративный дефект стенки в области шейки гангренозно измененного желчного пузыря. Дефект стенки пузырной артерии дм 0,1 см., прикрытый красным тромбом в проекции перфоративного отверстия желчного пузыря. Кровоизлияние в брюшную полость: гемоперитонеум (сгусток крови 250г и 300 мл жидкой крови). Местный желчный перитонит. Анемия: малокровие кожного покрова и слизистых оболочек. Полосовидные кровоизлияния под эндокардом, по ходу левого выносящего тракта сердца (пятна Минакова). Альвеолярный отек, очаговые дистелектазы легких.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: I 25.1

Гипертоническая болезнь III анатомической стадии: гипертрофия миокарда (толщина стенки левого желудочка = 1,6 см; масса сердца 380г). Атеросклероз аорты и коронарных артерий IV стадии, 4 степени. ИБС: мелкоочаговый кардиосклероз; стенозирование коронарных артерий на 1/3. Атеро- и артериолосклеротический нефросклероз.

Больная N ., 1926 года рождения, судя по записям в амбулаторной карте, страдала гипертонической болезнью, ИБС, язвенной болезнью желудка. В 1988 году была оперирована по поводу язвы желудка. В 1998г была оперирована по поводу ущемленной послеоперационной вентральной грыжи. Смерть больной наступила 20.12.2000г.

При патоморфологическом исследовании выявлен острый гангренозный холецистит с перфорацией стенки в области шейки желчного пузыря с острым желчным местным перитонитом и кровоизлиянием в брюшную полость (сгусток крови 250г и 300мл жидкой крови); морфологические признаки постгеморрагической анемии; очаговые спайки в верхнем этаже брюшной полости (последствия перенесенных оперативных вмешательств на желудке в 1988г. и операции по поводу ущемленной послеоперационной вентральной грыжи в 1998г.). Кровотечение в брюшную полость возникло вследствие разъедания пузырной артерии воспалительным процессом ( haemorrahia per diabrosin ). Спайки в брюшной полости могли способствовать возникновению холецистита, поэтому синдром оперированного желудка отнесен к фоновым заболеваниям. Причина смерти: постгеморрагическая анемия. СОПОСТАВЛЕНИЕ ДИАГНОЗОВ НН. Дефект документации: в направлении на патологоанатомическое исследование дата смерти 21.12.00г., а сигнальном талоне “ c мерть до прибытия, 20.12.00.”

БПС: острый холецистит. К 80.0 НПС: постгеморрагическая анемия. D 62

Мелкоузловой цирроз печени в активной фазе.

Портальная гипертензия: гепатоспленомегалия (масса печени-2300г, селезенки-320г.); асцит 250 мл; варикозно расширенные вены пищевода. Разрыв вен средней трети пищевода с кровоизлиянием в желудочно-кишечный тракт (300 мл масс вида «кофейной гущи» в просвете желудка; мелена). Постгеморрагическая анемия. Отек легких, головного мозга.

Очаговое утолщение мягкой мозговой оболочки по конвекситальной поверхности — состояние после закрытой черепно-мозговой травмы в 1985г.

ПРИЧИНА СМЕРТИ: Постгеморрагическая анемия.

Смерть больного наступила от постгеморрагической анемии, обусловленной кровотечением в желудочно-кишечный тракт из разорвавшихся варикозно расширенных вен пищевода.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: В 18.1

Хронический активный гепатит В (Hb s Ag+, HbcorAg+) с трансформацией в мелкоузловой цирроз печени.

Гистологический индекс степени активности по схеме В.В. Серова, Л.О. Севергина (1996г).

Некрозы гепатоцитов — 12 баллов. Дистрофия гепатоцитов — 6 баллов. Воспалительный инфильтрат – 6 баллов. Изменения синусоидов – 6 баллов. Поражение желчных протоков – 3 балла. Фиброз 12 баллов.

Степень активности ХВГ-В – выраженная (28 баллов). Степень фиброза III (тяжелый). Фиброз с образованием порто-портальных септ (более 1) и нарушением строения печени.

Хроническая печеночно-почечная недостаточность: выраженная паренхиматозная дистрофия печени, почек; желтушность кожного покрова и слизистых оболочек. Портальная гипертензия: спленомегалия оболочек. Портальная гипертензия: спленомегалия. (масса селезенки 450г); асцит (2000 мл). Отек головного мозга, желтушное окрашивание мозговых оболочек.

По результатам вскрытия смерть больной хроническим гепатитом В наступила от нарастающей печеночно-почечной недостаточности. СОВПАДЕНИЕ ДИАГНОЗОВ.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: С 20

Экзо-эндофитный рак нижнеампулярного отдела прямой кишки, с обширными очагами некроза прорастающий до субсерозного слоя и неперитонизированных участков, циркулярно суживающий просвет кишки. Метастазы рака в регионарные лимфоузлы, печень, легкие. рТ3 N 2М1( PUL , HEP ) G 2 (умереннодифференцированная аденокарцинома). Стадия 4.

ОСЛОЖНЕНИЯ: J 18.0, R 64

Двусторонняя ниженедолевая очаговая пневмония. Кахексия. СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: I 70.0

Атеросклероз аорты IV стадии, 4 степени.

ПРИЧИНА СМЕРТИ: Прогрессирование рака, пневмония. C 20

Больная P ., 1926 года рождения наблюдалась поликлиникой № 0. Клинический диагноз предположительный: инфильтративный полип нижнеампулярного отдела прямой кишки. По результатам вскрытия смерть больной наступила от прогрессирования рака прямой кишки 4 стадии с метастазами в регионарные лимфоузлы, печень, легкие, осложнившегося пневмонией, интоксикацией, раковой кахексией. Непосредственная причина смерти – пневмония. СОВПАДЕНИЕ ДИАГНОЗОВ. Смерть прогнозируемая.

Читать еще: Ржаной хлеб при диабете 2

БПС: Рак прямой кишки С20 НПС: Пневмония J 18.0

Экзо-эндофитный рак сигмовидной кишки, прорастающий все слои стенки и висцеральную брюшину, инфильтрирующий окружающую клетчатку с образованием конгломерата 20х20х12 см. Обширные участки некротического распада опухолевой ткани. Опухоль почти полностью стенозирует просвет кишки. Метастазы рака в периколические лимфоузлы. pT 4 N 2 M 0 Стадия 3. Умереннодифференцированная аденокарцинома.

ОПЕРАЦИЯ от 03.04.00г. Лапаротомия, наложение 2-ствольного ануса на поперечную ободочную кишку, санация, дренирование и тампонирование брюшной полости.

ОСЛОЖНЕНИЯ: КОД К65.0/ R 64/ D 63.0/ I 26.9/ J 18.2

Перфорация опухоли. Разлитой гнойный перитонит (по данным истории болезни). Кахексия: субтотальное опустошение жировых депо. Анемия: малокровие кожного покрова и слизистых оболочек; (в анализе крови от 03.04.00. эритроцитов 3,0х10 12 /л, Нв = 73г/л). Серозно-фибринозный перитонит с вовлечением более 5 анатомических областей: очаговые наложения фибрина на петлях кишок и капсуле печени, по ходу левого бокового канала; 100 мл серозного экссудата. Двусторонняя очаговая нижнедолевая пневмония. Паренхиматозная дистрофия миокарда, печени, почек.

ПУНКЦИЯ и катетеризация правой подключичной вены от 03.04.00г. Пристеночные красные тромбы в правой подключичной и верхней полой венах. ТЭЛА: обтурирующие красные тромбы в сегментарных ветвях правой и левой легочных артерий.

СОПУТСТВУЮЩИЕ: I 25.1/ I 70.0/ D 25.2

ИБС: мелкоочаговый кардиосклероз. Атеросклероз аорты и коронарных артерий IV стадии, 4степени. Стенозирование коронарных артерии до 50%. Множественные субсерозные и интрамуральные фибромиомы тела матки дм от 0,5 до 1,5 см.

ПРИЧИНА СМЕРТИ ПО ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИМ

ДАННЫМ: КОД 26.9 ТЭЛА.

ИЗ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ЭПИКРИЗА:

РЕЗУЛЬТАТЫ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. На аутопсии выявлен массивный рак сигмовидной кишки с прорастанием всех слоев кишечной стенки и прилежащей клетчатки с развитием перитуморозного воспалительного инфильтрата, в котором обнаружены участки некротического распада. Распад опухолевой ткани способствовал развитию перитонита. Кроме того, опухоль обтурировала просвет кишки, что прижизненно могло сопровождаться явлениями непроходимости. Также обнаружены морфологические проявления атеросклеротической болезни сердца в виде мелкоочагового кардиосклероза; пристеночные тромбы в правой подключичной и верхней полой венах (место расположения подключичного катетера); тромбоэмболия мелких внутрилегочных ветвей легочной артерии. Дефектов со стороны зоны оперативного вмешательства не обнаружено. Оперативное вмешательство выполнено по показаниям. Смерть больной с запущенным раком сигмовидной кишки наступила от комплекса осложнений, обусловленных прогрессированием основного заболевания: раковой кахексии и интоксикации; анемии; перитонита, связанного с некротическим распадом опухоли; пневмонии. Несомненно, важное танатогенетическое значение имела ТЭЛА. Источник эмболизации: верхняя полая вена. Факторы, способствовавшие тромбозу: склонность к тромбообразованию у больных с онкопатологией; осложнение катетеризации правой подключичной вены; послеоперационный период. Достоверный участок перфорации опухоли сигмовидной кишки не выявлен.

СОВПАДЕНИЕ ДИАГНОЗОВ. Смерть прогнозируемая.

Научная электронная библиотека

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ДИАГНОЗОВ

1. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: острый деструктивный (флегмонозный) аппендицит (К.35.0).

ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: перфорация червеобразного отростка в средней трети (диаметр перфоративного отверстия 0,1 см). Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Операция: лапаротомия, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости (07.06.10); некротический нефроз, отек легких и головного мозга.

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: эссенциальная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 420 г., толщина стенки левого желудочка сердца — 1,6 см, правого — 0,2 см), диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз артерий сердца (3-я степень, III стадия, стеноз до 60 %) (I11.9).

2. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: бляшковидный рак желудка в области средней трети малой кривизны (низкодифференцированная аденокарцинома — гистологически); метастазы рака в перигастральные, парааортальные лимфатические узлы, в печень, яичники; карциноматоз брюшины (Т4N2M1) (C16.2).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: кахексия: бурая атрофия миокарда, печени, скелетных мышц; двухсторонняя очаговая пневмония в задненижних отделах легкого.

3. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: атеросклеротическая аневризма аорты (размеры 158 см) в брюшном отделе с разрывом. Атеросклероз аорты (3-я степень, III стадия с крупным цилиндрическим организующимся тромбом в области аневризмы) (I71.3).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: забрюшинная гематома (400 мл) с прорывом крови в брюшную полость (1800 мл). Острое общее малокровие внутренних органов.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: хронический пиелонефрит (N11.8)

4. Патологоанатомический диагноз:

КОМБИНИРОВАННОЕ ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

1. Внутримозговая гематома в области подкорковых ядер теменной доли правого полушария головного мозга (размер очага некроза 23 см); стенозирующий атеросклероз артерий основания головного мозга (3-я степень, II стадия, стеноз до 75 %) (I61.0).

2. Острый трансмуральный инфаркт миокарда в области передней и боковой стенок левого желудочка (давностью около 3 суток, размеры очага некроза 43 см). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3-я степень, III стадия, стеноз до 75 %, обтурирующий тромб в огибающей ветви левой коронарной артерии).

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: реноваскулярная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 450 г, толщина стенки левого желудочка 1,8 см, правого — 0,3 см); стенозирующий атеросклероз почечных артерий (3-я степень, III стадия, стеноз правой почечной артерии до 75 %, левой почечной артерии до 25 %); первично-сморщенная правая почка (вес 120 г), атеросклеротический нефросклероз левой почки (I15.0).

ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: прорыв крови в полости правого бокового и III желудочков головного мозга, хроническое венозное полнокровие внутренних органов: мускатная печень, отек и набухание головного мозга с дислокацией его ствола, цианотическая индурация почек и селезенки. Отек легких.

5. Патологоанатомический диагноз:

КОМБИНИРОВАННОЕ ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

СОЧЕТАННЫЕ И ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

1. Крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз передней стенки левого желудочка сердца; стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3 степень, III стадия, стеноз до 70 %); атеросклероз аорты (3-я степень, III стадия (I 25.2).

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: эссенциальная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 600 г, с толщина стенки левого желудочка 1,8 см).

2. Хронический катарально-гнойный обструктивный бронхит; перибронхиальный и диффузный пневмосклероз, хроническая диффузная обструктивная эмфизема легких (J44.1).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: Легочное сердце (гипертрофия стенки правого желудочка — 1 см); острое общее венозное полнокровие: мускатная печень, бурая индурация легких, цианотическая индурация почек и селезенки, отек легких.

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: хронический калькулезный пиелонефрит.

6. Патологоанатомический диагноз:

КОМБИНИРОВАННОЕ ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: фиброзно-кавернозный туберкулез верхней и средней долей правого легкого, фаза прогрессирования, БК+ (подтверждено бактериологически) (А15.2).

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: хронический алкоголизм (по данным истории болезни) с полиорганными проявлениями: алкогольный мелкоузловой цирроз печени в стадии ремиссии, алкогольная энцефалопатия, алкогольный гастрит, хронический индуративный панкреатит (F10.2).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: острое общее венозное полнокровие, отек легких и головного мозга.

7. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: хронический абсцесс (диаметр — 5 см) в средней доле правого легкого.

ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: прорыв абсцесса в правую плевральную полость; эмпиема плевры справа; кахексия: бурая атрофия миокарда, печени, скелетных мышц.

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: сахарный диабет 2-го типа, средней тяжести, декомпенсированный (по клиническим данным, глюкоза крови —
15 ммоль/л); атрофия, склероз, липоматоз поджелудочной железы; диабетическая макро- и микроангиопатия; диабетический нефросклероз (Е11.7).

8. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: крупозная пневмония нижней доли правого легкого, стадия серого опеченения (бактериологически — Streptococcus pneumonia, 05.05.09) (J13).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЕ: очаги абсцедирования в нижней доле правого легкого; острое общее венозное полнокровие, отек легких и головного мозга.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: шизофрения, непрерывный тип (по данным истории болезни) (F20).

9. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: полный самопроизвольный разрыв тела матки по левому ребру при преждевременных родах на 35-й неделе беременности (О71.1).

Читать еще: Нужен ли антибиотик амоксиклав при сахарном диабете

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: рубцовые изменения стенки матки после операции кесарева сечения (2007 г.).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: профузное кровотечение из артерий в месте разрыва стенки матки (общая кровопотеря 3,5 л), гематома в параметральной клетчатке (300 мл.); операция: экстирпация матки без придатков (05.05.08); коагулопатия потребления (по клиническим данным); геморрагический шок: жидкое состояние крови в полостях сердца, множественные петехиальные кровоизлияния в слизистые оболочки; отек легких и головного мозга.

10. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: массивная аспирация околоплодных вод (Р22.0).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: интранатальная асфиксия плода: жидкая темная кровь в полости сердца и в просвете крупных сосудов, множественные точечные субплевральные кровоизлияния, кровоизлияния в эндокард, острое венозное полнокровие головного мозга и внутренних органов.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: незрелость: низкая масса тела, мягкие кости черепа, низко расположенное пупочное кольцо, малое ядро Беклара.

ПАТОЛОГИЯ МАТЕРИ, БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ: возрастная первородящая, 35 лет; первичная слабость родовой деятельности (О62.0).

Формулировка патологоанатомического диагноза при ишемической болезни сердца (класс IX «Болезни системы кровообращения» МКБ-10) (стр. 5 )

Фоновое заболевание: Сахарный диабет 2-го типа, в стадии декомпенсации (глюкоза крови — …, дата). Диабетическая макро — и микроангиопатия: атеросклероз аорты (3-я степень, III стадия), артерий головного мозга (3–я степень, II стадия, стеноз артерий основания головного мозга до 25%), диабетическая ретинопатия (по данным истории болезни), диабетический нефросклероз (артериальная гипертензия — клинически) (Е11.7).

Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие. Отек легких.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Отек легких.

б) Повторный инфаркт миокарда, заднебоковой с переходом на правый желудочек (I21.2).

II. Сахарный диабет 2-го типа (Е11.7)

Основное заболевание: Рецидивирующий инфаркт миокарда (тип 1): свежие (давностью около 3 суток – или “от … дата”) и организующиеся очаги некроза (давностью около 25 суток) в области задней стенки и задней сосочковой мышцы левого желудочка и межжелудочковой перегородки (размеры очагов некроза). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, нестабильная с кровоизлиянием атеросклеротическая бляшка левой огибающей артерии, стеноз ветвей левой артерии до 60%) (I22.1).

Фоновое заболевание: Реноваскулярная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 360 г, толщина стенки левого желудочка 1,9 см, правого — 0,2 см). Стенозирующий атеросклероз почечных артерий (3-я степень, III стадия, обтурирующий организованный тромб левой и стеноз до 25% правой артерий). Первично сморщенная левая почка (масса 25 г), атероартериолосклеротический нефросклероз правой почки (I15.0).

Допустим также вариант: 2. Фоновое заболевание: Стенозирующий атеросклероз почечных артерий (3-я степень, III стадия, обтурирующий организованный тромб левой и стеноз до 25% правой артерий). Первично сморщенная левая почка (масса 25 г.), атероартериолосклеротический нефросклероз правой почки. Реноваскулярная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 360 г, толщина стенки левого желудочка 1,9 см, правого — 0,2 см).

Осложнения основного заболевания: Отрыв задней сосочковой мышцы левого желудочка. Кардиогенный шок (клинически), жидкая темная кровь в полостях сердца и просвете крупных сосудов. Точечные кровоизлияния под плеврой и эпикардом. Острое общее венозное полнокровие. Респираторный дистресс-синдром.

Сопутствующие заболевания: Атеросклеротическая деменция (вид, другая характеристика — клинически), стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно левой средней мозговой артерии до 50%), умеренно выраженные атрофия больших полушарий головного мозга и внутренняя гидроцефалия. Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Кардиогенный шок.

б) Отрыв задней сосочковой мышцы левого желудочка сердца

в) Рецидивирующий инфаркт миокарда задней стенки и межжелудочковой перегородки (I22.1).

II. Реноваскулярная артериальная гипертензия (I15.0).

Основное заболевание: Ишемический инфаркт головного мозга (атеротромботический) в области подкорковых ядер правого полушария головного мозга (размеры очага некроза). Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (3-я степень, III стадия, стеноз преимущественно передней и средней левой мозговых артерий до 30%, красный обтурирующий тромб и нестабильная, с кровоизлиянием атеросклеротическая бляшка левой средней мозговой артерии) (I63.3).

Конкурирующее заболевание: Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда (тип 1) задней стенки левого желудочка (давностью около 15 суток, размеры очага некроза). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз до 50% и нестабильные, с кровоизлияниями атеросклеротические бляшки огибающей ветви левой коронарной артерии) (I21.4).

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 430 г, толщина стенки левого желудочка 1,8 см, правого — 0,3 см), артериолосклеротический нефросклероз (I10).

Осложнения основного заболевания: Двусторонняя очаговая пневмония в средней и нижней долях правого легкого (этиология). Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Очаговая пневмония.

б) Ишемический инфаркт головного мозга (I63.3).

II. Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда (I21.4). Гипертоническая болезнь (I10).

ИМ, вторичный по отношению к ишемическому дисбалансу (ИМ типа 2) развивается в случае, когда другое состояние, помимо ИБС, приводит к дисбалансу между потребностью в кислороде и/или его доставкой (эндотелиальная дисфункция, коронароспазм, эмболия, тахи/брадиаритмии, анемия, дыхательная недостаточность, гипотензия или гипертензия с или без гипертрофии миокарда). Осложненные нестабильные атеросклеротические бляшки или атеротромбоз на аутопсии отсутствуют [4].

ИМ типа 2 в большинстве случаев не является нозологической формой в составе ИБС и в диагнозе его следует указывать в рубрике «Осложнения основного заболевания». Ведущее значение в его патогенезе (и диагностике) имеет коморбидность: наличие, помимо атеросклероза коронарных артерий и ИБС, сочетанных заболеваний и/или их осложнений, которые способствуют развитию ишемического дисбаланса миокарда. Такими сочетанными заболеваниями могут быть болезни легких, онкологические заболевания и т. д. Даже при тяжелом синдроме хронической сердечно-сосудистой недостаточности у умершего с атеросклеротическим или постинфарктным кардиосклерозом при ИБС, очаги ишемии или некроза миокарда (при постинфарктном кардиосклерозе обычно по периферии рубцов) следует расценивать как осложнение основного заболевания, а не повторный ИМ в составе ИБС. Повторный ИМ диагностируют при обнаружении признаков ИМ типа 1.

Формулировка диагноза основана на результатах клинико-морфологического анализа. Не существует специфических критериев, которые позволили бы морфологически дифференцировать небольшой по размерам ИМ при ИБС от крупноочаговых некрозав миокарда гипоксического и смешанного генеза, которые могут развиться у больных, например, при тяжелой анемии и наличии атеросклероза (но не атеротромбоза, как при ИМ типа 1) коронарных артерий сердца. В таких наблюдениях в патологоанатомическом диагнозе в рубрике «Осложнения основного заболевания» более целесообразно использовать термин ИМ тип 2, а не «некроз миокарда», хотя в его патогенезе большую роль играет некоронарогенный гипоксический фактор (примеры 12, 13).

Основное заболевание: ХОБЛ: хронический обструктивный гнойный бронхит в стадии обострения. Очаговая пневмония в III—IX сегментах обоих легких (этиология). Диффузный сетчатый пневмосклероз, хроническая обструктивная эмфизема легких. Вторичная легочная гипертензия. Легочное сердце (толщина стеник правого желудочка сердца – 0,5 см, ЖИ – 0,8) (J44.0).

Сочетанное заболевание: Крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно левой огибающей артерии до 40%) (I25.8).

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 390 г, толщина стенки левого желудочка 1,7 см), артериолосклеротический нефросклероз (I10).

Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие. Инфаркт миокарда типа 2 в области задней стенки левого желудочка и верхушки сердца. Бурая индурация легких, мускатная печень, цианотическая индурация почек, селезенки. Отек легких и головного мозга.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Острая сердечно-сосудистая недостаточность

б) ХОБЛ в стадии обострения с бронхопневмонией (J44.0).

Читать еще: Полезен ли овес при диабете

II. Крупноочаговый кардиосклероз (I25.8)

Гипертоническая болезнь (I10).

Основное заболевание: Крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно левой огибающей артерии до 40%) (I25.8).

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 390 г, толщина стенки левого желудочка 1,7 см, правого 0,2 см), артериолосклеротический нефросклероз (I10).

Осложнения основного заболевания: Хроническое общее венозное полнокровие: бурая индурация легких, мускатная печень, цианотическая индурация почек, селезенки. Субэндокардиальные очаги некроза миокарда (инфаркт миокарда тип 2) в области задней стенки левого желудочка. Отек легких и головного мозга.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность

б) Крупноочаговый кардиосклероз (I25.8)

II. Гипертоническая болезнь (I10).

В редких случаях, ИМ типа 2 может быть квалифицирован как форма ИБС и выставлен в рубрике «Основное заболевание» при отсутствии каких-либо заболеваний и их осложнений, вызывающих гипоксические или метаболические повреждения миокарда (отсутствие коморбидности) и наличии атеросклероза коронарных артерий сердца со стенозом их просвета более чем на 50%. Таким примером может служить циркулярный субэндокардиальный ИМ, развившийся при атеросклеротическом поражении 2-х или 3-х коронарных артерий сердца без осложненной бляшки или атеротромбоза (Пример 14).

Основное заболевание: Острый инфаркт миокарда (тип 2) заднебоковой стенки левого желудочка с переходом на заднюю стенку правого желудочка (давностью около 2-х суток, размеры очага некроза), Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3-я степень, III стадия, стеноз преимущественно левой огибающей артерии до 70%) (I21.2).

Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.

Научная электронная библиотека

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ДИАГНОЗОВ

1. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: острый деструктивный (флегмонозный) аппендицит (К.35.0).

2. Патологоанатомический диагноз:

3. Патологоанатомический диагноз:

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: хронический пиелонефрит (N11.8)

4. Патологоанатомический диагноз:

КОМБИНИРОВАННОЕ ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

5. Патологоанатомический диагноз:

КОМБИНИРОВАННОЕ ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

СОЧЕТАННЫЕ И ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: хронический калькулезный пиелонефрит.

6. Патологоанатомический диагноз:

КОМБИНИРОВАННОЕ ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: острое общее венозное полнокровие, отек легких и головного мозга.

7. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: хронический абсцесс (диаметр — 5 см) в средней доле правого легкого.

8. Патологоанатомический диагноз:

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: шизофрения, непрерывный тип (по данным истории болезни) (F20).

9. Патологоанатомический диагноз:

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: рубцовые изменения стенки матки после операции кесарева сечения (2007 г.).

10. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: массивная аспирация околоплодных вод (Р22.0).

голоса

Рейтинг статьи