0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Оптическая когерентная томография сетчатки при сахарном диабете

Возможности оптической когерентной томографии

Для полноценной диагностики большинства офтальмологических заболеваний недостаточно простых методов. Оптическая когерентная томография позволяет визуализировать структуру органов зрения и выявить мельчайшие патологии.

Преимущества ОКТ

Оптическая когерентная томография (ОКТ) – инновационный метод офтальмологической диагностики, который заключается в визуализации структур глаза в высоком разрешении. Можно оценить состояние глазного дна и элементов передней камеры глаза на микроскопическом уровне. Оптическая томография позволяет изучить ткани без их изъятия, поэтому считается щадящим аналогом биопсии.

ОКТ можно сравнить с УЗИ и компьютерной томографией. Разрешающие способности когерентной томографии намного выше, чем способности других высокоточных диагностических приборов. ОКТ позволяет определить мельчайшие повреждения до 4 микрон.

Оптическая томография является предпочтительным методом диагностики во многих случаях, поскольку она неинвазивна и не использует контрастные вещества. Метод не требует радиационного облучения, а изображения получаются более информативными и четкими.

Специфика диагностики методом ОКТ

Разные ткани организма по-разному отражают световые волны. Во время томографии замеряют время задержки и интенсивность отраженного света при его прохождении через ткани глазного яблока. Метод бесконтактен, безопасен и высоко информативен.

Поскольку световая волна двигается с очень высокой скоростью, прямое измерение показателей не представляется возможным. Для расшифровки результатов используют интерферометр Майкельсона: луч разделяют на два пучка, один из которых направляют на обследуемую область, а второй – к специальному зеркалу. Для обследования сетчатки используют низкокогерентный луч инфракрасного света длиной волны в 830 нм, а для обследования переднего отрезка глаза – волну длиной 1310 нм.

Читайте также: Ретинобластома – рак, возникающий из незрелой сетчатки.

При отражении оба пучка попадают в фотодетектор, образуется интерференционная картина. Компьютер анализирует эту картину и преобразует информацию в псевдоизображение. На псевдоизображении участки с высокой степенью отражения выглядят более «теплыми», а те места, где отражение ниже, могут быть почти черными. В норме «теплыми» видятся нервные волокна и пигментный эпителий. Средняя степень отражения у плексиформного и ядерного слоев сетчатки, а стекловидное тело отображается черным, поскольку оно оптически прозрачно.

Возможности ОКТ:

  • оценка морфологических изменений в сетчатке и слоях нервных волокон;
  • определение толщины структур глаза;
  • измерение параметров диска зрительного нерва;
  • оценка состояния структур передней камеры глаза;
  • определение пространственного взаимоотношения элементов глазного яблока в переднем отрезке.

Чтобы получить трехмерное изображение, глазные яблоки сканируют продольно и поперечно. Оптическая томография может быть затруднена при отеке роговицы, помутнении и кровоизлиянии в оптических средах.

Что можно исследовать в процессе оптической томографии

Оптическая томография дает возможность изучить все части глаза, но наиболее точно можно оценить состояние сетчатки, роговицы, зрительного нерва, а также элементов передней камеры. Нередко проводят отдельно томографию сетчатки, чтобы выявить структурные нарушения. Более точных методов исследования макулярной зоны на данный момент не существует.

При каких симптомах назначают ОКТ:

  • внезапное снижение остроты зрения;
  • слепота;
  • затуманивание зрения;
  • мушки перед глазами;
  • повышение внутриглазного давления;
  • острая боль;
  • экзофтальм (выпучивание глазного яблока).

В процессе оптической когерентной томографии можно оценить угол передней камеры и степень функционирования дренажной системы глаза при глаукоме. Подобные исследования проводят до и после лазерной коррекции зрения, кератопластики, установки интрастромальных колец и факичных интраокулярных линз.

Оптическую томографию проводят при подозрении на такие заболевания:

  • дегенеративные изменения сетчатки (врожденные и приобретенные);
  • опухоли органов зрения;
  • повышенное внутриглазное давление;
  • диабетическая ретинопатия;
  • пролиферативная витреоретинопатия;
  • атрофия, отечность и другие аномалии диска зрительного нерва;
  • эпиретинальная мембрана;
  • тромбоз центральной вены сетчатки и другие сосудистые заболевания;
  • отслойка сетчатки;
  • макулярные разрывы;
  • кистозный макулярный отек;
  • глубокий кератит;
  • язвы роговицы;
  • прогрессирующая близорукость.

Когерентная томография абсолютно безопасна. ОКТ позволяет выявить мелкие дефекты в структуре сетчатки и вовремя начать лечение.

В целях профилактики ОКТ проводят при:

  • сахарном диабете;
  • хирургическом вмешательстве;
  • гипертонической болезни;
  • тяжелых сосудистых патологиях.

Противопоказания к оптической когерентной томографии

Наличие кардиостимулятора и других устройств не является противопоказанием. Процедуру не проводят при состояниях, когда человек не может фиксировать взгляд, а также при психических отклонениях и спутанности сознания.

Помехой может стать и контактная среда в органе зрения. Под контактной средой подразумевается та, которую используют при других офтальмологических исследованиях. Как правило, несколько диагностических процедур в один день не проводят.

Получить качественные изображения можно только при наличии прозрачных оптических сред и нормальной слезной пленке. Провести ОКТ пациентам с высокой степенью близорукости и помутнениями оптических средств бывает затруднительно.

Как проводится оптическая когерентная томография

Оптическую когерентную томографию проводят в специальных медицинских учреждениях. Даже в больших городах не всегда можно найти офтальмологический кабинет с ОКТ-сканером. Сканирование сетчатки одного глаза обойдется примерно в 800 рублей.

Никакая специальная подготовка к томографии не требуется, исследование можно провести в любое время. Для этой процедуры нужен ОКТ-томограф – оптический сканер, который направляет в глаз пучки инфракрасного света. Пациента садят и просят зафиксировать взгляд на метке. Если нет возможности сделать это обследуемым глазом, взгляд фиксируют вторым, который лучше видит. Для полноценного сканирования достаточно двух минут в неподвижном положении.

В процессе делают несколько сканирований, а после оператор выбирает самые качественные и информативные снимки. Результатом исследования становятся протоколы, карты и таблицы, по которым врач может определить наличие изменений в зрительной системе. В памяти томографа есть нормативная база, которая содержит информацию о том, у скольких здоровых людей имеются аналогичные показатели. Чем меньшим окажется совпадение, тем больше вероятность наличия патологии у конкретного пациента.

Морфологические изменения глазного дна, различимые на снимках ОКТ:

  • высокая степень близорукости;
  • доброкачественные образования;
  • стафилома склеры;
  • диффузный и фокальный отек;
  • диабетический макулярный отек;
  • отек при субретинальной неоваскулярной мембране;
  • ретинальные складки;
  • витреоретинальная тракция;
  • ламеллярный и макулярный разрыв;
  • сквозной макулярный разрыв;
  • макулярный псевдоразрыв;
  • отслойка пигментного эпителия;
  • серозная отслойка нейроэпителия;
  • друзы;
  • разрывы пигментного эпителия;
  • диабетический макулярный отек;
  • макулярный кистовидный отек;
  • миопический ретиношизис.

Как видно, диагностические возможности ОКТ крайне разнообразны. Результаты отображаются на мониторе в виде послойного изображения. Аппарат самостоятельно преобразует сигналы, по которым можно оценить функциональность сетчатки. Поставить диагноз по результатам ОКТ удается в течение получаса.

Расшифровка снимков ОКТ

Чтобы правильно трактовать результаты оптической когерентной томографии, офтальмолог должен располагать глубокими знаниями по гистологии сетчатки и хориоидеи. Даже опытные специалисты не всегда могут сопоставить томографические и гистологические структуры, поэтому желательно, чтобы изображения ОКТ изучили несколько врачей.

Скопление жидкости

Оптическая томография дает возможность выявить и оценить скопление жидкости в глазном яблоке, а также определить его характер. Интраретинальное скопление жидкости может указывать на ретинальный отек. Он бывает диффузным и кистовидным. Интраретинальные скопления жидкости называют кистами, микрокистами и псевдокистами.

Субретинальное скопление свидетельствует об серозной отслойке нейроэпителия. На снимках видно элевацию нейроэпителия, а угол отслоения от пигментного эпителия составляет меньше 30°. Серозная отслойка, в свою очередь, указывает на ЦСХ или хориоидальную неоваскуляризацию. В редких случаях отслойка является признаком хориоидита, хориоидальных образований, ангиоидных полос.

Наличие субпигментного скопления жидкости говорит об отслойке пигментного эпителия. На снимках видно элевацию эпителия над мембраной Бруха.

Читать еще:  Лечение гангрены стопы при сахарном диабете

Новообразования в глазу

На оптической томографии можно увидеть эпиретинальные мембраны (складки на сетчатке), а также оценить их плотность и толщину. При близорукости и хориоидальной неоваскуляризации мембраны представляются веретенообразными утолщениями. Нередко они сочетаются со скоплением жидкости.

Скрытые неоваскулярные мембраны на снимках выглядя как неравномерные утолщения пигментного эпителия. Неоваскулярные мембраны диагностируют при возрастной макулярной дегенерации, хронической ЦСХ, осложненной близорукости, увеите, иридоциклите, хориоидите, остеоме, невусе, псевдовителлиформной дегенерации.

Метод ОКТ позволяет определить наличие интраретинальных образований (ватообразные фокусы, геморрагии, твердый экссудат). Наличие ватообразных фокусов на сетчатке связано с ишемическими повреждениями нервов при диабетической или гипертонической ретинопатии, токсикозе, анемии, лейкемии, болезни Ходжкина.

Твердые экссудаты могут быть звездчатыми или изолированными. Обычно они локализуются на границе отека сетчатки. Такие образования обнаруживаются при диабетической, радиационной и гипертонической ретинопатии, а также при болезни Коатса и влажной макулярной дегенерации.

Глубокие образования отмечаются при макулярной дегенерации. Возникают фиброзные рубцы, которые деформируют сетчатку и разрушают нейроэпителий. На ОКТ такие рубцы дают эффект тени.

Патологические структуры с высокой рефлективностью на ОКТ:

  • невус;
  • гипертрофия пигментного эпителия;
  • рубцы;
  • геморрагии;
  • твердый экссудат;
  • ватообразные фокусы;
  • неоваскулярные мембраны;
  • воспалительные инфильтраты;

Патологические структуры с низкой рефлективностью:

  • кисты;
  • отек;
  • отслойка нейроэпителия и пигментного эпителия;
  • затенение;
  • гипопигментация.

Эффект тени

Ткани с высокой оптической плотностью могут затенять другие структуры. По эффекту тени на снимках ОКТ удается определить расположение и структуру патологических образований в глазу.

Эффект тени дают:

  • плотные преретинальные кровоизлияния;
  • ватообразные фокусы;
  • геморрагии;
  • твердые экссудаты;
  • меланома;
  • гиперплазия, гипертрофия пигментного эпителия;
  • пигментные образования;
  • неоваскулярные мембраны;
  • рубцы.

Характеристики сетчатки на ОКТ

Отечность является самой частой причиной утолщения сетчатки. Одним из преимуществ оптической томографии является возможность оценить и контролировать динамику разных видов отека сетчатки. Снижение толщины отмечается при возрастной макулярной дегенерации с образованием зон атрофии.

ОКТ позволяет оценить толщину определенного слоя сетчатки. Толщина отдельных слоев может меняться при глаукоме и ряде других офтальмологических патологий. Параметр объема сетчатки очень важен при выявлении отека и серозной отслойки, а также для определения динамики лечения.

Путем оптической томографии можно выявить:

  1. Возрастная макулярная дистрофия. Одна из основных причин ухудшения зрения у людей старше 60 лет. Хотя в диагностике дистрофии используют разные методы, оптическая когерентная томография остается ведущим. ОКТ позволяет определить толщину сосудистой оболочки при макулярной дистрофии, с ее помощью можно провести дифференциальную диагностику с центральной серозной хориоретинопатией.
  2. Центральная серозная хориоретинопатия. Заболевание характеризуется отслойкой нейросенсорного слоя от пигментного эпителия. В большинстве случаев хориоретинопатия самопроизвольно исчезает в течение 3-6 месяцев, хотя у некоторых жидкость накапливается, что провоцирует стойкое ухудшение зрения. Хроническая ЦСХ требует специального лечения. Как правило, это интравитреальные инъекции и лазерная коагуляция.
  3. Диабетическая ретинопатия. Патогенез заболевания обусловлен повреждением сосудов. Диагностика позволяет выявить отек сетчатки и проверить состояние стекловидного тела (в том числе выявить заднюю отслойку).
  4. Макулярный разрыв, эпиретинальный фиброз. С помощью ОКТ можно определить степень повреждения сетчатки, спланировать тактику хирургического лечения и оценить результаты.
  5. Глаукома. При повышенном внутриглазном давлении томография является дополнительным методом обследования. Метод очень полезен при нормотензивной глаукоме, когда повреждение зрительного нерва отмечается при нормальных показателях внутриглазного давления. В ходе ОКТ можно подтвердить болезнь и определить ее стадию.

Оптическая когерентная томография – безопасный и наиболее информативный метод обследования зрительной системы. ОКТ разрешается проводить даже тем пациентам, у которых имеются противопоказания к другим высокоточным методам диагностики.

Оптическая когерентная томография

Возможности современной офтальмологии значительно расширены в сравнении с методами диагностики и лечения заболеваний органов зрения еще каких-то пятьдесят лет назад. Сегодня для постановки точного диагноза, выявления малейших изменений в структурах глаза применяются сложные, высокотехнологичные аппараты и методики. Оптическая когерентная томография (ОКТ), выполняемая с помощью специального сканнера – один из таких методов. Что это такое, кому и когда нужно проводить подобное обследование, как правильно к нему подготовиться, существуют ли противопоказания и возможны ли осложнения – ответы на все эти вопросы ниже.

Преимущества и особенности

Оптическая когерентная томография сетчатки и других элементов глаза – это инновационное офтальмологическое исследование, при котором визуализируются в высоком качестве разрешения поверхностные и глубинные структуры органов зрения. Этот метод является сравнительно новым, не проинформированные пациенты относятся к нему с предубеждением. И совершенно напрасно, так как на сегодняшний день ОКТ считается лучшим, что существует в диагностической офтальмологии.

К основным преимуществам ОКТ можно отнести:

  • возможность исследовать одновременно оба глаза;
  • скорость процедуры и оперативность получения точных результатов для постановки диагноза;
  • за один сеанс врач получает четкое представление о состоянии макулы, зрительного нерва, сетчатки, роговицы, артерий и капилляров глаза на микроскопическом уровне;
  • ткани элементов глаза можно досконально изучить без биопсии;
  • разрешающие способности ОКТ во много раз превышают показатели обычной компьютерной томографии или УЗИ – обнаруживаются повреждения тканей размером не более 4 микрон, патологические изменения на самых ранних стадиях;
  • не требуется вводить внутривенно контрастные окрашивающие вещества;
  • процедура относится к неинвазивным, потому почти не имеет противопоказаний, не требует специальной подготовки и восстановительного периода.

В чем суть процедуры

Если через организм человека пропустить световые волны, они будут отражаться от различных органов по-разному. Время задержки световых волн и время их прохождения через элементы глаза, интенсивность отражения замеряют с помощью специальных приборов при проведении томографии. Затем они переносятся на экран, после чего проводятся расшифровка и анализ полученных данных.

Окт сетчатки глаза – абсолютно безопасный и безболезненный метод, поскольку приборы не контактируют с органами зрения, ничего не вводится подкожно или внутрь глазных структур. Но при этом он обеспечивает куда более высокую информативность, чем стандартные КТ или МРТ.

Именно в способе расшифровки получаемого отражения кроется главная особенность ОКТ. Дело в том, что волны света движутся с очень высокой скоростью, что не позволяет напрямую замерить необходимые показатели. Для этих целей используется специальный прибор – интерферометр Мейкельсона. Он разделяет световую волну на два луча, затем один луч пропускается через глазные структуры, которые необходимо исследовать. А другой направляется на зеркальную поверхность.

Если требуется выполнить обследование сетчатки и макулярной зоны глаза, применяется низкокогерентный инфракрасный луч длиной 830 нм. Если же нужно сделать ОКТ передней камеры глаза, будет нужна волна длиной 1310 нм.

Оба луча соединяются и попадают в фотодетектор. Там они преображаются в интерференционную картинку, которая затем анализируется компьютерной программой и выводится на монитор в виде псевдоизображения. Что же оно покажет? Участки с высокой степенью отражения будут окрашены в более теплые оттенки, а те, которые отражают световые волны слабо, выглядят на картинке почти черными. «Теплыми» на картинке отображаются нервные волокна и пигментный эпителий. Ядерные и плексиформные прослойки сетчатки обладают средней степенью отражаемости. А стекловидное тело выглядит черным, так как оно практически прозрачное и хорошо пропускает световые волны, почти не отражая их.

Для получения полноценной, информативной картинки необходимо пропустить световые волны через глазное яблоко в двух направлениях: поперечном и продольном. Искажения получаемого изображения могут возникать, если роговица отечна, имеют место помутнения стекловидного тела, кровоизлияния, инородные частички.

Читать еще:  Первая помощь и лечение диабетического кетоацидоза

Что можно сделать с помощью оптической томографии:

  • Определить толщину глазных структур.
  • Установить размеры диска зрительного нерва.
  • Выявить и оценить изменения структуры сетчатки и нервных волокон.
  • Оценить состояние элементов переднего участка глазного яблока.

Таким образом, при проведении ОКТ врач-офтальмолог получает возможность за один сеанс изучить все составляющие глаза. Но наиболее информативным и точным получается исследование сетчатки. На сегодняшний день оптическая когерентная томография – самый оптимальный и информативный способ оценки состояния макулярной зоны органов зрения.

Показания к проведению

Оптическую томографию в принципе можно назначать каждому пациенту, обратившемуся к офтальмологу с какими-либо жалобами. Но в отдельных случаях без этой процедуры не обойтись, она заменяет КТ и МРТ и даже опережает их по информативности. Показаниями к проведению ОКТ являются такие симптомы и жалобы пациентов:

  • «Мушки», паутинки, молнии и вспышки перед глазами.
  • Помутнение зрительной картинки.
  • Неожиданное и резкое снижение зрения в одном или обоих глазах.
  • Сильная боль в органах зрения.
  • Значительное повышение внутриглазного давления при глаукоме или по другим причинам.
  • Экзофтальм – выпячивание глазного яблока из орбиты самопроизвольно или после травмы.

Если предстоит коррекция зрения с использованием лазера, то подобное исследование проводят до операции и после нее, чтобы точно определить угол передней камеры глаза и оценить степень дренажа внутриглазной жидкости (если диагностирована глаукома). Также ОКТ необходима при проведении кератопластики, вживления интрастромальных колец или интраокулярных линз.

Что можно определить и обнаружить с помощью когерентной томографии:

  • изменения внутриглазного давления;
  • врожденные или приобретенные дегенеративные изменения тканей сетчатки;
  • злокачественные и доброкачественные новообразования в структурах глаза;
  • симптомы и степень выраженности диабетической ретинопатии;
  • различные патологии диска зрительного нерва;
  • полиферативную витреоретинопатию;
  • эпиретинальную мембрану;
  • тромбы коронарных артерий или центральной вены глаза и другие сосудистые изменения;
  • разрывы или отслойку макулы;
  • макулярный отек, сопровождающийся формированием кист;
  • язвы роговицы;
  • глубоко проникающий кератит;
  • прогрессирующая близорукость.

Благодаря такому диагностическому исследованию можно выявить даже незначительные изменения и аномалии органов зрения, правильно поставить диагноз, определить степень поражений и оптимальный метод лечения. ОКТ на самом деле помогает сохранить или восстановить зрительные функции пациента. А поскольку процедура совершенно безопасна и безболезненна, часто ее выполняют в профилактических целях при заболеваниях, которые могут осложняться патологиями со стороны глаз – при сахарном диабете, гипертонической болезни, нарушениях мозгового кровообращения, после травм или хирургического вмешательства.

Когда нельзя проводить ОКТ

Наличие кардиостимулятора и других имплантов, состояния, при которых пациент не может фокусировать взгляд, находится в бессознательном состоянии или не способен контролировать свои эмоции и движения, большинство диагностических исследований не проводится. В случае с когерентной томографией все иначе. Процедуру такого рода можно проводить при спутанности сознания и нестабильном психоэмоциональном состоянии пациента.

Главное и фактически единственное препятствие к выполнению ОКТ – это одновременное проведение других диагностических исследований. В день, на который назначена ОКТ, применять какие-либо другие диагностические методы обследования органов зрения нельзя. Если же пациент уже подвергался другим процедурам, то ОКТ переносят на другой день.

Также помехой к получению четкого, информативного изображения может стать близорукость высокой степени или сильное помутнение роговицы и других элементов глазного яблока. В этом случае световые волны будут плохо отражаться и давать искаженное изображение.

Техника выполнения ОКТ

Сразу же нужно сказать, что оптическую когерентную томографию в районных поликлиниках обычно не проводят, так как офтальмологические кабинеты не располагают необходимым оборудованием. Сделать ОКТ можно только в специализированных частных медицинских учреждениях. В крупных городах не составит труда найти заслуживающий доверия офтальмологический кабинет, располагающий ОКТ-сканнером. о проведении процедуры желательно договориться заблаговременно, стоимость когерентной томографии для одного глаза начинается от 800 рублей.

Никакой подготовки к проведению ОКТ не требуется, нужен только функционирующий ОКТ-сканнер и сам пациент. Обследуемого попросят сесть на стул и сфокусировать взгляд на указанной отметке. Если глаз, структуру которого нужно исследовать, не способен сфокусироваться, то взгляд фиксируется насколько возможно другим, здоровым глазом. Находиться в неподвижном состоянии требуется не более двух минут – этого достаточно, чтобы пропустить пучки инфракрасного излучения через глазное яблоко.

В течение этого периода делается несколько снимков в разных плоскостях, после чего медицинский сотрудник отбирает самые четкие и качественные. Их компьютерная система сверяет с имеющейся базой данных, составленной на основании обследований других пациентов. Представлена база различными таблицами и схемами. Чем меньше будет обнаружено совпадений, тем выше вероятность, что структуры глаза обследуемого пациента патологически изменены. Поскольку все аналитические действия и преобразования полученных данных выполняются компьютерными программами в автоматическом режиме, на получение результатов уйдет не более получаса.

ОКТ-сканнер производит идеально точные измерения, обрабатывает их быстро и качественно. Но для постановки корректного диагноза необходимо еще правильно расшифровать полученные результаты. А это требует высокого профессионализма и глубоких познаний в области гистологии сетчатки и хориоидеи врача-офтальмолога. По этой причине расшифровка результатов исследований и постановка диагноза проводятся несколькими специалистами.

Резюме: большинство офтальмологических заболеваний крайне сложно распознать и диагностировать на ранних стадиях, тем более – установить реальную степень поражения глазных структур. При подозрительных симптомах стандартно назначается офтальмоскопия, но этого метода недостаточно, чтобы получить максимально точную картину о состоянии глаз. Более полную информацию дают компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, но эти диагностические мероприятия имеют ряд противопоказаний. Оптическая когерентная томография совершенно безопасна и безвредна, ее можно выполнять даже в тех случаях, когда другие методы обследования органов зрения противопоказаны. На сегодняшний день это единственный неинвазивный способ получить максимально полную информацию о состоянии глаз. Единственная сложность, которая может возникнуть – не все офтальмологические кабинеты располагают необходимой для проведения процедуры аппаратурой.

Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации.

Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия
диабетический макулярный отек

  • Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов»

Оглавление

Ключевые слова

  • диабетическая ретинопатия
  • диабетический макулярный отек
  • диагностика
  • лечение
  • профилактика

Список сокращений

ДЗН – диск зрительного нерва

ДМО – диабетический макулярный отек

ДР – диабетическая ретинопатия

ИРМА – интраретинальные микрососудистые аномалии

МКБ 10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра

ОКТ – оптическая когерентная томография

ПДР – пролиферативная диабетическая ретинопатия

ФАГ – флюоресцентная ангиография

ETDRS – Early Treatment Diabetic Retinopathy Study

VEGF – Vascular Endothelial Growth Factor

1. Краткая информация

1.1 Определение

Диабетическая ретинопатия (ДР) – специфичное позднее микрососудистое осложнение сахарного диабета, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани. Является одним из проявлений генерализованной микроангиопатии.

Диабетический макулярный отек (ДМО) — утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения внутреннего гематоретинального барьера и несоответствия между выходом жидкости и способности к ее реабсорбции клетками пигментного эпителия.

1.2 Этиология и патогенез

В основе патогенеза ДР лежит ишемия, развивающаяся из-за окклюзии капилляров сетчатки. Причиной нарушения перфузии сетчатки является поражение эндотелия сосудов (эндотелиальный стресс), возникающее вследствие резкого усиления ретинального кровотока в условиях гипергликемии и приводящее к образованию тромбов в капиллярном русле. Открытие шунтов (интраретинальных микрососудистых аномалий, ИРМА) в ответ на значительное снижение кровоснабжения лишь усугубляет ситуацию, поскольку перераспределяет кровоток в обход неперфузируемой сетчатки. Повреждение эндотелия, усиление агрегации тромбоцитов и активация факторов коагуляции способствует окклюзии капилляров. Важная роль в этом процессе принадлежит свободным радикалам, которые оказывают повреждающее действие на эндотелиальные клетки.

Читать еще:  Можно при диабете творог и сыр

Увеличение площади ишемии приводит к повышению экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста VEGF (vascular endothelial growth factor). Увеличение выработки VEGF выше критического уровня способствует развитию основных клинических проявлений диабетического поражения сетчатки – макулярному отеку и неоваскуляризации.

Воздействуя на эндотелиальные белки плотных межклеточных контактов, VEGF вызывает увеличение сосудистой проницаемости. Это в свою очередь усиливает экссудацию и накопление экстрацеллюлярной жидкости и белков в ткани сетчатки. Жидкость, которая проходит через стенку капилляров, в норме должна реабсорбироваться пигментным эпителием (наружный гематоретинальный барьер) и соседними капиллярами сетчатки. Когда диффузия превышает потенциальные возможности пигментного эпителия и капилляров к реабсорбции жидкостей, возникают клинические признаки макулярного отека.

Процесс ангиогенеза – это упорядоченная последовательность сложных биохимических процессов:

  • активация эндотелиальных клеток и изменение их формы;
  • перицеллюлярная секреция протеаз и деградация матрикса;
  • миграция эндотелиальных клеток;
  • пролиферация и инвазия внеклеточного матрикса тяжами продвигающихся вперед эндотелиальных клеток;
  • дифференцировка тяжей клеток в имеющие просвет сосуды, которые формируют капиллярные петли и аркады при отсутствии базальной мембраны.

Изменения в экстрацеллюлярном матриксе, обеспечивающие миграцию эндотелиальных клеток, повышенная экспрессия VEGF, разрушение контактов между эндотелиальными клетками способствуют появлению новообразованных сосудов, которые растут по задней поверхности стекловидного тела. Стенка новообразованного сосуда неполноценна, что приводит к выходу за его пределы как компонентов плазмы, так и цельной крови. Это стимулирует разрастание соединительной ткани в зонах неоваскуляризации. Поскольку соединительная ткань всегда стремится к сокращению, а адгезия фиброваскулярного конгломерата к задней поверхности стекловидного тела очень плотная, то развивается отслойка стекловидного тела. Как правило, в этот момент происходит разрыв новообразованного сосуда с развитием преретинальных (перед поверхностью сетчатки) или витреальных (в полость стекловидного тела) кровоизлияний. Рецидивирующие кровоизлияния и происходящее вследствие этого рубцевание задних отделов стекловидного тела ведут к образованию патологических витреоретинальных сращений, которые могут вызвать тракционную отслойку сетчатки.

1.3 Эпидемиология

Диабетические поражения сетчатки (пролиферативная ретинопатия и макулярный отек) являются основной причиной слепоты среди лиц трудоспособного возраста в экономически развитых странах и третьей по частоте причиной снижения зрения у лиц старше 65 лет (после возрастной макулярной дегенерации и глаукомы). В целом, при длительности сахарного диабета более 15 лет, примерно 2% пациентов являются слепыми и 10% — слабовидящими [24, 25, 26].

1.4 Кодирование по МКБ 10

H36.0* Диабетическая ретинопатия (E10-E14+ с общим четвертым знаком .3)

1.5 Классификация

Классификация ДР, предложенная Kohner E. и Porta M. (1991 г.) [26] [30], выделяет три стадии заболевания:

  1. непролиферативная ДР;
  2. препролиферативная ДР;
  3. пролиферативная ДР.

Осложненные формы ПДР включают развитие рубеоза радужки и вторичной неоваскулярной глаукомы, организовавшегося гемофтальма, тракционного синдрома и/или тракционной отслойки сетчатки вследствие образования витреоретинальных фиброглиальных шварт.

Таблица 1 – Классификация и клинические проявления диабетической ретинопатии ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, 1991) [20]

Уровень по ETDRS

Стадия ретинопатии

Офтальмоскопическая картина

Непролиферативная диабетическая ретинопатия

Микроаневризмы и другие изменения отсутствуют.

Может быть расширение венул сетчатки.

Незначительное количество микроаневризм и микрогеморрагий.

Могут выявляться “твердые” и “мягкие” экссудаты

Один из признаков:

— умеренное количество микроаневризм и геморрагий;

— умеренно выраженные интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА) в одном квадранте.

Оба признака 43 уровня или один из признаков:

— множественные микроаневризмы и микрогеморрагии в двух-трех квадрантах;

— множественные зоны ИРМА в одном-трех квадрантах;

— четкообразность венул хотя бы в одном квадранте

Сочетание двух-трех признаков 47 уровня или один из признаков:

— множественные микроаневризмы и микрогеморрагии во всех квадрантах;

— выраженные ИРМА хотя бы в одном квадранте;

— четкообразность венул в двух и более квадрантах.

Пролиферативная диабетическая ретинопатия

Оптическая когерентная томография в диагностике возрастной макулярной дегенерации.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) глаза — это быстрый неинвазивный безопасный метод исследования всех структур органа зрения с целью получения точных данных о мельчайших повреждениях.

Суть метода – способность инфракрасного светового пучка неодинаково отражаться от различных структурных особенностей глаза. Методика близка одновременно к двум диагностическим манипуляциям: УЗИ и компьютерной томографии. Но по сравнению с ними метод ОКТ значительно выигрывает, так как изображения получаются четкие, разрешающая способность большая, нет радиационного облучения.

Оптическая когерентная томография глаза позволяет оценивать все части органа зрения. Однако наиболее информативна манипуляция при анализе особенностей следующих глазных структур: роговицы; сетчатки; зрительного нерва; передней и задней камер.

Показания

Большинство болезней органа зрения, а также симптомы поражения глаза, являются показаниями для когерентной томографии.

Состояния, при которых проводится процедура, следующие: разрывы сетчатки; дистрофические изменения макулы глаза; глаукома; атрофия зрительного нерва; опухоли органа зрения, например, невус хориоидеи; острые сосудистые болезни сетчатки – тромбозы, разрывы аневризм; врожденные или приобретенные аномалии внутренних структур глаза; миопия.

Помимо вышеперечисленных заболеваний, существуют симптомы, которые подозрительны в отношении поражения сетчатки. Такие симптомы как: резкое снижение зрения; туман или «мушки» перед глазом; повышенное глазное давление; острая боль в глазу; внезапная слепота; экзофтальм являются показаниями для исследования.

  • ОКТ может быть использована для диагностики изменений структур заднего полюса глаза на различных этапах развития.
  • ОКТ позволяет провести анатомо-морфологический анализ макулы и диска зрительного нерва (ДЗН), измерить толщину нейро- и пигментного эпителия макулы и сетчатки.
  • OКТ это информативный метод оценки изменений в центральных отделах сетчатки и имеет особое значение при низкой остроте зрения и нормальной картине глазного дна.
  • ОКТ не заменяет биомикроскопию, но количественно и качественно дополняет информармацию о витреомакулярной патологии.
  • ОКТ проста в выполнении и требует широкого внедрения в практику.

Метод демонстрирует наибольшую эффективность в диагностике такого недуга как возрастная макулярная дегенерация (ВМД), при котором в центре поля зрения пациент видит черное пятно.

OKT сканирует отдельные слои сетчатки, что позволяет выявить изменения внутри ткани и определить форму дистрофии.

Оптическая когерентная томография макулы здорового глаза
Оптическая когерентная томография при возрастной макулярной дегенерации сетчатки

При макулярной патологии ОКТ позволяет:

  • Выявить атрофию и гипертрофию пигментного эпителия сетчатки, отслойку пигментного эпителия сетчатки, отслойку нейроэпителия сетчатки, хориоидальную неоваскуляризацию, субретинальный фиброз;
  • Подтвердить наличие макулярного разрыва и определить стадии его формирования;
  • Исключить патологию макулы на другом глазу;
  • Оценить витреомакулярный интерфейс;
  • Уточнить показания к хирургическому или лазерному лечению;
  • Оценить результаты лечения неоваскулярной ВМД и прогноз зрительных функций.

Так как процедура полностью безопасна, ее рекомендуется проводить следующим категориям граждан: женщинам старше 50 лет; мужчинам после 60 лет; всем страдающим сахарным диабетом; при наличии гипертонической болезни; после любых офтальмологических вмешательств; при наличии тяжелых сосудистых катастроф в анамнезе.

Публикация подготовлена при поддержке Фонда Президентских Грантов.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector