0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Оперативно лечение на диабет

Оперативно лечение на диабет

В нашей клинике выполняется хирургическое лечение сахарного диабета 2-го типа.

Сахарный диабет 2-го типа — Сегодня уже не приговор!

Сахарный диабет 2-го типа — метаболическое заболевание (нарушение обмена веществ), характеризующееся хронической гипергликемией (повышением сахара в крови), развивающейся в результате нарушения взаимодействия инсулина с клетками тканей.

Данное заболевание имеет ряд грозных осложнений:

  • Ангиопатия. В первую очередь при сахарном диабете страдают сосуды. Стенки их становятся все менее проницаемыми для питательных веществ, а просвет сосудов постепенно сужается. Все ткани организма испытывают дефицит кислорода и других жизненно необходимых веществ.
  • Нефропатия. Почки больного сахарным диабетом постепенно теряют способность выполнять свои функции, развивается хроническая недостаточность.
  • Ретинопатия – поражение сетчатки глаза, которое затем приводит к кровоизлиянию в глазном дне, отслоению сетчатки. Постепенно приводит к полной потере зрения. Наиболее часто ретинопатия встречается у больных 2-м типом диабета. Для больного со «стажем» свыше 20 лет риск возникновения ретинопатии приближается к 100%.
  • Полинейропатия. Потеря чувствительности к боли и теплу в конечностях. Чаще всего развивается по типу «перчаток и чулок», начиная проявляться одновременно в нижних и верхних конечностях. Первыми симптомами становятся чувство онемения и жжения в конечностях, которые значительно усиливаются в ночное время.
  • Диабетическая стопа. Осложнение, при котором на стопах и нижних конечностях больного сахарным диабетом появляются открытые язвы, гнойные нарывы, некротические (отмершие) области.

В последние десятилетия распространенность сахарного диабета (СД) приобрела характер эпидемии: так, если в конце прошлого столетия численность больных СД в мире не превышала 130 млн., то в настоящее время их количество составляет более 300 млн., а к 2030г., по прогнозам Международной диабетической ассоциации, увеличится в 1,5 раза и составит 438 млн. человек, в основном за счет больных СД 2 типа, на долю которых приходится более 90% от общего числа пациентов. На сегодняшний день отмечается тенденция не только к увеличению заболеваемости СД 2 типа, но и развитие данной патологии в более молодом возрасте, что связано с урбанизацией территории, увеличением распространенности ожирения и малоподвижного образа жизни.

При медикаментозном лечении (прием сахароснижающих препаратов, а в ряде случаев инъекции инсулина) вылечить данное заболевание невозможно, т.к. эта терапия является заместительной.

На сегодняшнее время в мире уже известен хирургический метод лечения данной патологии и доказана его колоссальная эффективность. Хиругическое лечение сахарного диабета 2 типа позволяет избавиться от этой патологии и полностью уйти от приема сахароснижающих препаратов. Данное хирургическое направление относится к разделу метаболической хирургии.

Метаболическая хирургия — метод хирургического вмешательства, направленный на восстановление функции или нормализацию работы системы метаболизма.

Исходя из проведенных клинических исследований на протяжении более 10 лет, самым эффективным оперативным вмешательством показало себя – Желудочное шунтирование (Mini-Gastric Bypass)

Оказалось, что выполнение таких операций приводит к излечению СД 2тип в 90-98 % случаях. Этот факт послужил отправной точкой исследований о возможности использования такой метаболической хирургии для радикального лечения сахарного диабета 2 типа у пациентов не только с ожирением, но и с нормальным весом, либо при наличии умеренного избытка массы тела (с ИМТ до 30).

Какой смысл в выполнении данной операции?

  • Уровень сахара в крови приходит в норму уже в первые дни после операции.
  • В течении нескольких лет вес пациента достигает удовлетворительных цифр (например, при росте в 180см примерный вес будет составлять 80-85кг)
  • Уменьшение объёма желудка приводит к быстрому насыщению.
  • Поступление пищи из желудка непосредственно в подвздошную кишку, минуя тощую.
  • Пациент уходит от инъекций инсулина в 98%, от приема сахара снижающих препаратов в 85%.

Вопрос — зачем мы стремимся ускорить контакт пищи с подвздошной кишкой?

L-клетки, располагающиеся в слизистой оболочке подвздошной кишки, продуцируют глюкагоноподобный пептид-1. Чем меньше, пища, попавшая в подвздошную кишку, будет обработана пищеварительными соками, и чем раньше она попадет в подвздошную кишку — тем выражение будет раздражение L-клеток.

При раздражение L-клеток происходит:

  • Снижение аппетита.
  • Снижение эвакуации желудочного содержимого
  • Увеличивает рост клеток, в которых происходит синтез инсулина
  • Увеличение количества инсулина
  • Снижает апоптоз бета клеток (снижает уровень “саморазрушение” клеток, синтезирующих инсулин), снижение секреции глюкагона.
  • Увеличивает чувствительность к инсулину
  • Приводит к активации системы защиты клеток сердца.

Способ оперативного вмешательства – лапароскопический!

В нашем медицинском центре данная операция проводится с использованием современных малоинвазивных методик.

  • Максимальный комфорт для пациента в раннем послеоперационном периоде
  • Минимальные сроки пребывание в условиях стационара
  • Снижает риск инфекций и проблем послеоперационного периода
  • Косметический эффект

Какие показания для оперативного лечения?

Люди, страдающие сахарным диабетом на ранних стадиях заболевания жалоб не предъявляют, и поэтому решится на операцию не просто.

Операция, пусть даже и плановая всегда связана с определенным риском, поэтому без 100% показаний рекомендовать данный вид лечения наш центр не будет.

  • Возраст пациента от 30 до 65 лет.
  • сахарный диабет 2-го типа не более 10 лет, лечение пероральными препаратами.
  • сахарный диабет 2-го типа не более 10 лет, инсулинозависимость менее 7 лет, трудно контролируемый (HbA1c > 8,0%)
  • пациенты сахарным диабетом с достаточным резервом поджелудочной железы (С-пептид >= 1 нг / мл, обязательный глюкагоновый тест).
  • отрицательный анализ на антитела к β-клеткам поджелудочной железы (ICA, IA-2, GAD 65 K).
  • пациенты с высоким индексом массы тела (ИМТ>30 кг/м2), сопровождаемым сахарным диабетом 2-го типа.

Клинические исследования – заставляют задуматься! 85% Это МНОГО!

Операция желудочного шунтирования насчитывает более чем 50-летнюю историю. Позитивное влияние данного типа метаболической хирургии на течение сахарного диабета неоднократно подтверждено многочисленными клиническими исследованиями, в которых изучались отдаленные результаты операций. Было показано, что полное излечение диабета отмечено у 85 % пациентов после желудочного шунтирования. Эти пациенты смогли полностью отказаться от любой медикаментозной терапии. У оставшихся 2-15 % была отмечена существенная положительная динамика в виде снижения дозировок противодиабетических препаратов. Изучение отдаленных результатов показало, что смертность от осложнений сахарного диабета в группе, где было выполнено оперативное лечение, была на 92 % ниже, чем в группе, где проводилось консервативное лечение.

Проводились клинические исследования, в которых изучалось влияние метаболической хирургии на течение диабета 2 типа у пациентов с нормальной массой тела и наличием умеренного избытка массы тела (с ИМТ до 30). Эти исследования полностью продублировали позитивные результаты — 90 % излечения диабета 2 типа у этой категории пациентов и положительную динамику у оставшихся 10 %.

Если индекс массы тела у пациента с диабетом составляет 35 и выше, операция считается безусловно показанной.

В то же время, когда ситуация касается пациентов с нормальной либо умеренной повышенной массой тела, необходима оценка рисков хирургии и тех потенциальных позитивных эффектов, которые можно получить за счет излечения диабета. Учитывая тот факт, что даже проведение грамотной консервативной терапии не является надежной профилактикой осложнений диабета (диабетические ретинопатия, нефропатия, нейропатия и ангиопатия со всем спектром их тяжелых последствий) применение метаболической хирургии может оказаться перспективным методом лечения даже в этой группе пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

В настоящее время считается, что операция показана пациенту с диабетом 2 типа при наличии ИМТ менее 35, если у него не удается добиться компенсации течения заболевания пероральными лекарственными средствами, и приходится прибегать к назначению инсулина. Поскольку у пациента с сахарным диабетом 2 типа ведущим механизмом болезни является инсулинрезистентность, а не дефицит инсулина, такое назначение дополнительного экзогенного инсулина представляется сугубо вынужденным мероприятием, никак не направленным на причину болезни. С другой стороны, выполнение операции приводит к снятию инсулинрезистентности одновременно с нормализацией уровня гликемии. Третьей группой показаний является шунтирующая операция у пациентов с сахарным диабетом при ИМТ 23-35, которые не получают инсулин. Эта группа пациентов в настоящее время является исследовательской группой. Существуют пациенты нормального или немного повышенного веса, которые хотят решить проблему своего диабета радикально. Именно они включаются в такие исследования. Полученные результаты являются очень обнадеживающими — устойчивая клинико-лабораторная ремиссия диабета в этой группе достигается у всех пациентов.

БАРИАТРИЯ. РФ

ХИРУРГИЯ ЛИШНЕГО ВЕСА

центральный портал системы сайтов о бариатрической хирургии

Проверьте свой
ИНДЕКС МАССЫ ТЕЛА

Хирургическое лечение сахарного диабета 2 типа

В настоящее время в мире наблюдается эпидемия ожирения и, его основного следствия — сахарного диабета второго типа. Это серьезное заболевание развивается медленно, имея очень немного проявлений вначале и постепенно приводя к формированию серьезных осложнений.

Наибольшее число больных сахарным диабетом 2 типа приходится на США и другие развитые страны (25 миллионов американцев страдают сахарным диабетом, а более 79 миллионов имеют преддиабет). Однако считается, что пик эпидемии диабета придется на 2030 год, когда число страдающих данным заболеванием превысит 522 миллиона человек, и их количество увеличится преимущественно за счет жителей развивающихся стран.

Вероятнее всего страны Азии станут основным регионом «метаболического» ожирения (преимущественное отложение жира в области живота, при нормальной массе тела в целом). Сахарный диабет при таком ожирении возникает в более молодом возрасте и при невысоких значениях индекса массы тела (ИМТ). В частности в Китае в 2010 году насчитывалось 11% взрослых страдающих диабетом и более 50% — преддиабетом, в абсолютных цифрах это порядка 113 и 493 миллионов человек соотвественно.

Ожирение напрямую связано с возникновением устойчивости к инсулину и сахарного диабета 2 типа. У предрасположенных людей длительно текущее ожирение рано или поздно приводит к снижению чувствительности тканей к глюкозе за счет повреждения бетта клеток поджелудочной железы.

Поскольку жировая ткань обладает эндокринной и иммунной активностью, имеет значение не общий объем жира, а количество «нездоровой жировой ткани» у генетически предрасположенного к ожирению человека.

Дисфункция жировых клеток является основной причиной липотоксичности, повышающей риск сердечнососудистых заболеваний и смерти.

Висцеральный жир, это наиболее метаболически активный вид жировой ткани. Токсичные вещества (свободные жирные кислоты и др), которые он выделяет, повреждают клетки большинства жизненно важных органов. Имеено поэтому, снижение веса, а главное, уменьшение объема «нездоровой» жировой ткани, приводит к улучшению течения метаболических заболеваний и ремиссии сахарного диабета 2 типа.

Читать еще:  Санаторий в кисловодске с лечением диабета

Медикаментозное лечение сахарного диабета второго типа неэффективно в долгосрочной перспективе, что связано с особенностями течения заболевания, когда требуется постоянное увеличение дозы и количества принимаемых препаратов. Терапия этого серьезного заболевания становится образом жизни, требуя постоянного внимания, моральных сил и существенных финансовых затрат.

Непрерывный контроль уровня сахара крови, может остановить ухудшение течения сахарного диабета и предотвратить возникновение осложнений. Однако для этого необходимо постоянное наблюдение за уровнем сахара крови, а так же постепенное повышение дозы и количества принимаемых препаратов по мере прогрессии заболевания. Большинство пациентов неспособны добиться адекватного контроля уровня глюкозы, только принимая лекарственные препараты.

Важным исследованием, доказывающим этот факт, является анализ на содержание гликированнного гемоглобина. Гликированный гемоглобин — часть всего гемоглобина, циркулирующего в крови, которая оказывается связана с глюкозой. Этот показатель измеряется в процентах. Чем больше сахара в крови, тем больший процент гемоглобина окажется гликированным. Анализ весьма точно показывает средний уровень глюкозы в плазме крови за последние 3 месяца. По данным исследований в США лишь 50% пациентов способны добиться уровня гликированного гемоглобина менее 7% в течение длительного времени.

Учитывая распространение ожирения во всем мире, эпидемия диабета представляет огромную экономическую и социальную угрозу.

Обнаружение того, что в результате снижения веса немедленно нормализуется уровень глюкозы, стало парадигмой бариатрической хирургии.

Бариатрическими считаются операции, основной целью которых является снижение веса. Операции подразделяются на рестриктивные (регулируемое бандажирование желудка, гастропластика), мальабсорбционные (билиопанкреатическое шунтирование) и комбинированные (шунтирование желудка). Интересно то, что и рестриктивные и шунтирующие операции приводят к ремиссии сахарного диабета, действуя при этом через различные механизмы.

Кроме того, замечено, что в результате бариатрических операций, сахар крови нормализуется еще до существенной потери веса.

Считается, что результат операций определяется серьезными изменениями гормональной активности желудочно-кишечного тракта. Однако большинство исследований сходится в том, что именно снижение веса является основопологающим фактором достижения стойкой ремиссии сахарного диабета.

Бариатрическая хирургия, дает отличные результаты, обеспечивая снижение веса на длительный срок, контроль уровня сахара в крови, а также избавление от тяжелых сопутствующих ожирению заболеваний и улучшение качества жизни пациентов. При этом операции имеют низкую частоту осложнений и в целом оказываются экономически выгоднее лекарственного лечения.

Проведено масштабное трехлетнее исследование с участием 150 человек в возрасте от 41 года до 57 лет, которые подвергись одному из трех методов лечения: интенсивная лекарственная терапия диабета плюс изменение образа жизни; лекарственная терапия и шунтирование желудка; лекарственная терапия и гастропластика.

Среднее значение уровня гликированного гемоглобина у участников в начале исследования равнялось 9,2%. Большинство пациентов имели лишний вес, хотя ИМТ некоторых не превышал 27 (что, в отсутствии сахарного диабета не является показанием к бариатрической хирургии). Практически все испытуемые страдали сахарным диабетом 2 типа более 8 лет и принимали в среднем три антидиабетических препарата.

Через полгода во всех группах наблюдалось заметное снижение уровня гликированного гемоглобина, однако к концу трехлетнего наблюдения, в хирургических группах снижение продолжалась, тогда как в группе исключительно консервативного лечения уровень гликированного гемоглобина постепенно возрастал, приближаясь к первоначальнм значениям.

Снижение веса также оказалось более существенным в группах пациентов перенесших бариатрические операции, по сравнению с теми, кто использовал лишь консервативные методы лечения.

Так средняя потеря веса в группах шунтирования желудка и гастрэктомии составили 24 и 21% соответственно, тогда как в консервативной группе результат едва достиг 4%.

Пациенты, перенесшие операции отмечают большее удовлетворение качеством жизни, по сравнению с теми, кто вынужден постоянно принимать лекарственные препараты для борьбы с диабетом.

Несмотря на то, что эндокринологи заинтересованы результатми бариатрических операций, без долгосрочных результатов они не могут рассматривать данный метод лечения в качестве альтернативы традиционной терапии. В настоящий момент доказательства долгосрочной эффективности бариатрической хирургии формируются и мы видим, что результаты операций намного превосходят эффект консервативного лечения.

В отличие от консервативной терапии, бариатрическая хирургия вызывает стойкую ремиссию сахарного диабета или, как минимум, возможность уменьшения дозы и количества принимаемых препаратов на длительный срок, обеспечивая тем самым не только улучшение качества жизни, но и экономическую выгоду для пациентов страдающих морбидным ожирением и другими сопутствующими заболеваниями. С учетом того, что течение сахарного диабета улучшается уже просто за счет снижения веса, бариатрическая хирургия может быть предложена пациентам с небольшим ожирением или даже просто людям имеющим лишний вес, в основном, как способ лечения диабета, а не метод похудения. Основная цель такого лечения контроль уровня сахара крови, метаболических показателей, а также снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Несмотря на то, что бариатрические операции уже используются для лечения сахарного диабета 2 типа, механизм наступления ремиссии до конца не ясен. Ремиссия достигается за счет одновременного воздействия на устойчивость тканей к инсулину и восстановления функции бетта клеток поджелудочной железы, однако степень воздействия на каждый из этих механизмов зависит от типа операции.

Рестриктивные операции (бандажирование желудка), действуют практически исключительно через похудение, не влияя на гормональный баланс. Восстановление уровня глюкозы происходит постепенно, в прямой зависимости от степени снижения веса. В тоже время шунтирование желудка, действует прямо противоположным образом, существенно изменяя гормональный баланс после операции. При этом уровень глюкозы крови восстанавливается практически сразу после операции и не связан со степенью снижения веса. После таких операций метаболический контроль оказывается намного выше, чем после простого снижения веса, что лишний раз подчеркивает значимость гормональной активности кишечника в развитии сахарного диабета.

Одно из иследований показало интересные результаты, когда через 2 года после операций по бандажированию и шунтированию желудка, при одинаковой потере веса (порядка 30% избыточной массы тела), у пациентов перенесших шунтирование желудка ремиссия сахарного диабета наблюдалась значительно чаще — 72% пациентов, по сравнению с 17% после бандажироания желудка.

Стандартные руководства рекомендуют бариатрические операции для лечения сахарного диабета пациентам с индексом массы тела (ИМТ) более 35 или неконтролируемым течением заболевания. Однако с 2011 года Международная Федерация Диабета считает хирургическое лечение обоснованным в качестве альтернативы медикаментозному для пациентов с более низким ИМТ (30-35), особенно в случаях, когда не удается достичь стойкой ремиссии при помощи лекарственных препаратов и изменения образа жизни. Особенно показано хирургическое лечение Азиатам, для которых значения ИМТ следует снижать еще как минимум на 2,5 пункта, по сравнению с Европейцами, что связано с особенностями течения ожирения у таких пациентов. Кроме того, существуют поразительные результаты лечения сахарного диабета и среди пациентов с ИМТ менее 30, особенно страдающих центральным (абдоминальным) ожирением.

ИМТ не может быть основным критерием отбора пациентов для бариатрических операций, без учета метаболических показателей. Изначально ИМТ создан для лиц Кавказской популяции и может неверно отражать состояние здоровья лиц других популяций, особенно Азиатов. Кроме того, ИМТ не отражает распределение жира в организме, что очень важно для определения риска метаболических нарушений. Люди страдающие сахарным диабетом 2 типа как правило имеют избыток висцерального (внутреннего) и межмышечного жира, при небольшом объеме подкожной жировой ткани. Именно поэтому для определения показаний к бариатрическим операциям, следует в первую очередь обращать внимание не на ИМТ, а на метаболические нарушения.

В настоящее время проводится масса исследований эффективности и безопасности бариатрических операций для лечения сахарного диабета 2 типа среди пациентов с невысоким ИМТ (30-35). Согласно большинству работ, эффективность лечения диабета у таких пациентов не уступает, а часто и превосходит таковые, у пациентов с морбидным ожирением. При этом наилучшие результаты у пациентов с невысоким ИМТ достигнуты при непродолжительном течении диабета. Тогда как у пациентов с высоким ИМТ срок течения диабета оказывается не столь существенным.

При определении показаний к хирургическому лечению сахарного диабета 2 типа следует индивидуально подходить к каждому пациенту, учитывая как характер и длительность течения заболевания, так и уровень метаболических нарушений.

Так бандажирование желудка, рекомендовано пациентам с недавно возникшим диабетом (менее двух лет) и ИМТ более 30. Этот метод обеспечивает уверенное снижение веса и при этом имеет небольшое количество осложнений. Несмотря на необходимость частых визитов к врачу для регулировок, а также возможность миграции и эрозии бандажа, после такой операции отсутствует риск отдаленных осложнений, таких как дефицит питательных веществ и внутренние грыжи.

Пациентам с ИМТ более 27 и продолжительностью течения диабета более 5 лет, рекомендована гастропластика. При этом важно оценить также уровень С-пептида крови, который свидетельствует о сохранности функции бетта-клеток поджелудочной железы. После такой операции на первый план выходит стимуляция секреции инсулина и снижение резистентности к нему тканей, тогда как ограничение калорий влияет на результат в меньшей степени. При этом нормальные значение С-пептида являются важнейшим признаком успеха лечения. Операция имеет минимальное количество как острых, так и отсроченных осложнений.

Шунтирование желудка является золотым стандартом для лечения тучных пациентов страдающих сахарным диабетом второго типа. Рекомендована при ИМТ более 27, а также при тяжелом, плохо контролируем течении диабета. Воздействуя на гормональную активность как тонкого, так и толстого кишечника, шунтирование желудка дает наилучшие результаты по-сравнению с любыми другими бариатрическими операциями. Однако из-за особенностей операции возможны как ранние послеоперационные, так и отдаленне осложнения, связанные с недостатком питательных веществ.

Несомненно крайне сложно дать четкие рекомендации и предсказать вероятность излечения пациента после бариатрической операции. Результат зависит от множества факторов: возраст пациента, продолжительность и тяжесть течения сахарного диабет, ИМТ, уровень С-пептида, количество и дозы принимаемых препаратов, а также тип выбранной процедуры.

Следует очень тщательно изучать показания к хирургическому лечению и выбору конкретного метода операции. В первую очередь следует оценить все возможные риски для жизни и здоровья пациента, прежде, чем предлагать подобный метод лечения.

Читать еще:  Петрушка лимон при сахарном диабете

Естественно, что чем моложе пациент, чем меньше длительность и тяжесть течения заболевания, тем выше ожидаемые результаты. Однако следует учитывать и данные исследований, свидетельствующие о том, что например у пациентов с низким ИМТ (менее 27), но невысокими значениями С-пептида (менее 2) результат операции оказывается хуже, чем у пациентов с более высоким ИМТ (более 30), длительным течением диабета (более 7 лет), но значениями С-пептида более 2,9, который свидетельствует о лучшей сохранности бетта клеток поджелудочной железы.

В заключении можно смело утверждать, что бариатрические операции показаны для лечения сахарного диабета 2 типа, особенно пациентам с высоким ИМТ (более 35) и тяжелым течением заболевания. Однако необходимы дальнейшие многолетние исследования для определения четких показаний к хирургическому лечению, а также определения вероятности наступления ремиссии после операции.

При этом существенное значение имеет не столько уровень ИМТ, сколько степень сохранности бетта клеток поджелудочной железы (уровень С-пептида), именно ею определяется вероятность достижения успеха.

Следует считать сахарный диабет заболеванием, которое можно излечить хирургически. В будущем хирургическая диабетология может и должна стать новой ветвью медицины. Ученым необходимо серьезнее подойти к процессу изучения патофизиологических особенностей заболевания для создания новых эффективных хирургических методик.

Сахарный диабет 2 типа. Перспективы хирургического лечения

Структура статьи

О перспективах лечения сахарного диабета 2 типа с применением хирургических методов рассказывает Президент Общества бариатрических хирургов России, член совета Международной федерации хирургии ожирения (IFSO), доктор медицинских наук Юрий Иванович Яшков

Прежде всего, необходимо обозначить предмет разговора. Речь пойдет только о диабете 2 типа, или как его еще называют инсулиннезависимом сахарном диабете, развивающемся обычно уже в зрелом возрасте, и, как правило (в 85-90% случаев), на фоне избыточной массы тела. Мы не будем касаться вопросов лечения сахарного диабета I типа, поскольку его развитие происходит совершенно по иному механизму и, следовательно, подходы к лечению абсолютно другие.

Сахарный диабет 2 типа – проблема мирового масштаба

Почему мы говорим об актуальности проблемы сахарного диабет 2 типа?
К сожалению, специалисты отмечают исключительно быстрый рост заболеваемости. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире сахарным диабетом страдают более 150 миллионов человек. В промышленно развитых странах диабет II типа встречается у 5-6% населения. Даже при наличии современных методов лечения сахарный диабет продолжает оставаться четвертой по значимости причиной смертности в США. В нашей стране в 1993-1996 гг. зарегистрировано около 2 миллиона пациентов, страдающих сахарным диабетом, из которых 1 млн. 700 тыс. (85%) составляют больные диабетом II типа. Подсчитано, что после 65 лет каждый двенадцатый человек страдает диабетом, причем эта цифра отражает лишь тех, кто знает о своем заболевании и состоит на учете у эндокринолога . Это весьма «дорогостоящее» заболевание: например, в США средняя стоимость лечения одного больного диабетом составляет 368 долларов в месяц. И куда более внушительны цифры, отражающие стоимость лечения осложнений, развивающихся на фоне диабета.

Каковы эти осложнения?
Назову основные:

  • Нефропатия с исходом в почечную недостаточность.
  • Ретинопатия — поражение сетчатки глаз с опасностью потери зрения.
  • Полинейропатия — поражение периферической нервной системы.
  • Развитие атеросклеротического поражения сосудов, и что особенно характерно для диабета — синдрома диабетической стопы с угрозой ампутации конечностей. В свою очередь, прогрессирование атеросклероза при некорригированном диабете неизбежно приводит к развитию сердечно- сосудистых заболеваний (инфаркта миокарда, инсультов), являющихся основной причиной смертности населения.

Консервативные методы лечения сахарного диабета

Сегодня разработаны диетические продукты для тех, кто страдает сахарным диабетом, работают «школы», где каждый пациент может пройти специальное обучение. Нельзя ли решить проблему пациентов, страдающих диабетом, с помощью этих методов?
Можно, при условии того, что пациент будет четко, в течение всей своей жизни следовать рекомендациям специалиста-эндокринолога. Лечение сахарного диабета типа II в первую очередь подразумевает радикальную смену образа жизни, изменение устоявшихся десятилетиями стереотипов питания и поведения. Специалист–эндокринолог в первую очередь объяснит своему пациенту, как надо правильно питаться, употребления каких продуктов следует избегать, а какие употреблять в первую очередь. Одной из непременных рекомендаций будет совет снизить массу тела. Вопрос состоит в том, сможет ли пациент питаться ограниченно, считать калории и добровольно на всю последующую жизнь отказаться от употребления привычной ему жирной, мучной, сладкой пищи в пользу сухарей, овощей, фруктов и диетических продуктов. Организм неизбежно отреагирует подъемом сахара в крови на любые нарушения диеты, и чем чаще и в большей степени эти нарушения будут иметь место, тем больше вероятность развития осложнений. Вопрос и в том, сможет ли наш, уже не совсем здоровый, страдающий повышенным давлением и одышкой пациент начать заниматься спортом и физическим трудом в свои 40-50-60 лет? Вряд ли. Как показывает практика, у большинства людей, живущих в современном мире, ни того, ни другого не получается.

За последние годы было предложено большое число различных сахароснижающих препаратов. Что можно сказать об этом?
Да, действительно, многие пациенты, страдающие диабетом 2 типа, вынуждены постоянно принимать сахароснижающие препараты. Но у всех ли из них при этом нормализуется содержание глюкозы в крови в течение суток? Это легко проверить, проведя довольно простой анализ на гликированный (используется также термин “гликозилированный”) гемоглобин. Если результат превышает норму, это означает, что за последние 2-3 месяца эпизоды повышения глюкозы в крови имели место, и о компенсации диабета нет и речи. Мне доводилось видеть многих, кто постоянно принимал сахароснижающие препараты, и, несмотря на это, уровень глюкозы в крови у них значительно превышал норму. Эффективное лечение и иллюзия лечения — это совсем разные вещи. Безусловно, выявление повышенного уровня глюкозы в крови – это сигнал к тому, что необходимо обратиться к специалисту–эндокринологу и под его руководством начать проведение необходимых лечебных мероприятий.

Когда хирурги приходят на помощь?

Почему сегодня ставится вопрос о применении хирургических методов для лечения сахарного диабета 2 типа?
Дело в том, что хирурги, применяющие операции, направленные на снижение массы тела, отмечают отчетливый положительный эффект этих операций на течение сахарного диабета 2 типа, который, как уже говорилось, чаще всего и развивается именно по мере увеличения массы тела. Хорошо известно, что диабет 2 типа чаще всего возникает у лиц с абдоминальным (внутрибрюшным, висцеральным, андроидным) типом ожирения.

Когда необходимо обращаться к хирургу
Во-первых, в тех случаях, когда при выявлении сахарного диабета II типа Ваш вес значительно, т.е. более чем на 40-50 кг превышает норму. В этом случае хирургическая операция позволит не только эффективно снизить вес, но и, скорее всего, избавит Вас от необходимости специально соблюдать диеты, а также принимать сахароснижающие препараты и уж тем более, от необходимости дополнительно вводить инсулин. Необходимо иметь в виду, что снижение массы тела, вызванное хирургическим путем, эффективно влияет и на течение других, сопутствующих ожирению и диабету заболеваний (артериальной гипертонии, дыхательной недостаточности, заболеваний суставов и позвоночника, гиперхолестеринемии и целый ряд других проблем, связанных с тучностью).

Во-вторых, консультация специалиста-хирурга целесообразна и тогда, когда пациенту не удается с помощью консервативных методов (диетотерапии, лечения сахароснижающими препаратами и т.д.) добиться желаемой цели — компенсации углеводного обмена. То есть по существу тогда, когда пациент сам не в состоянии изменить прежний образ жизни: ограниченно питаться, отказавшись от любимых продуктов, перейти на специальную диету, отказаться от переедания на ночь, значительно увеличить физическую активность.

В-третьих, когда сахарный диабет II типа сочетается с высоким содержанием холестерина и триглицеридов в крови, особенно с так называемой «семейной гиперхолестеринемией». При такой комбинации резко возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Операции, о которых идет речь, наряду с нормализацией углеводного обмена, эффективно снижают содержание холестерина и триглицеридов в крови.

Эффективность хирургического лечения

Когда становится очевиден результат операции, т.е. происходит нормализация содержания глюкозы в крови? После того, как пациент заметно худеет?
Нет, это наблюдается практически со второй недели после операции, задолго до значительной потери веса. Дело в том, что с уже первых дней после операции пациент вынужден перейти на низкокалорийную диету, чего ему не удавалось сделать до операции. Во-вторых, операция способствует уменьшению потребления и усвоения жира в тонкой кишке, что также способствует снижению уровня глюкозы. Операции шунтирования желудка и билиопанкреатического шунтирования прерывают сигналы к поджелудочной железе, которые заставляют ее работать с постоянной перегрузкой. Ну и, наконец, последующее снижение веса, способствует уменьшению инсулинорезистентности — состоянию, лежащему в основе развития диабета. Таким образом, хирургические методы, применяемые для лечения ожирения, воздействуют одновременно на несколько механизмов развития сахарного диабета 2 типа.

Какие виды операций Вы предлагаете пациентам, у которых имеется сахарный диабет II типа?
Все виды операций, направленных на снижение массы тела в той или иной мере оказывают положительный эффект на течение диабета, но наиболее эффективны операции гастрошунтирования и билиопанкреатического шунтирования.

Какова вероятность достижения эффективного результата?
По данным американских исследователей, операция гастрошунтирования приводит к достижению стойкой ремиссии при сахарном диабете II типа у 92 % больных. Достижение устойчивой ремиссии означает отсутствие необходимости дополнительного лечения, направленного на снижение глюкозы в крови. Те хирурги, которые применяют операцию билиопанкреатического шунтирования, гарантируют своим пациентам избавление от необходимости приема сахароснижающих препаратов. При этом пациенты могут питаться достаточно свободно, т.е. практически нет запретов на те или иные виды продуктов.

То есть, можно будет есть все, что хочется, в любом количестве, не принимать антидиабетических препаратов и при этом иметь нормальный сахар в крови?
Фактически это так. Например, при операции билиопанкреатического шунтирования пациент будет довольно быстро наедаться небольшим количеством пищи. Во-первых, потому, что при этом желудок уменьшается в объеме. Во- вторых, потому что быстрое попадание пищи из желудка в подвздошную кишку будет способствовать раннему насыщению. В-третьих, потому что сокращается участок тонкой кишки, где всасывается пища. Ну и наконец, что очень важно, эта операция препятствует расщеплению и всасыванию жира в тонкой кишке, выводя в нерасщепленном виде значительную часть пищевого жира. Более подробную информацию об этих операциях можно получить, проконсультировавшись в нашем Центре.

Читать еще:  Не заживают раны на руках при диабете

Операция. Особенности проведения и противопоказания

Несколько слов об особенностях самих операций.
На сегодняшний день подобные операции выполняются открытым способом, т.е. через разрез на передней брюшной стенке. В скорой перспективе подобные операции будут и в нашем Центре выполняться лапароскопическим способом, т.е. через несколько проколов, без больших разрезов. Такие операции уже делаются в мире. Пациенты обследуются амбулаторно и поступают в стационар обычно накануне операции. Все операции выполняются под общим наркозом. Пациенты начинают ходить со следующего дня после операции. Послеоперационное пребывание в стационаре составляет 5-6 дней.

Каков риск самой операции и имеются ли противопоказания к хирургическому лечению?
Безусловно, любое хирургическое вмешательство несет в себе элемент риска. Названные операции относятся к числу достаточно сложных. К тому же у больных, страдающих сахарным диабетом, имеется повышенная опасность воспалительных осложнений, у них замедлены процессы заживления ран. Вместе с тем, говоря о риске вообще, мы в первую очередь подчеркиваем, что риск развития смертельно опасных осложнений при некорригированном диабете (инфаркта, инсульта, почечной недостаточности, слепоты и др.) существенно выше, чем риск проведения операции.

Противопоказаниями к выполнению подобных операций являются тяжелые необратимые изменения со стороны жизненно важных органов (сердца, печени, легких, почек). В качестве серьезных противопоказаний мы рассматриваем курение и алкоголизм. Больные, у которых имеются воспалительные изменения со стороны пищевода, желудка и 12- перстной кишки, нуждаются в непродолжительной подготовке.

Нуждается ли пациент в дополнительном лечении после операции?
После операций желудочного или билиопанкреатического шунтирования необходим пожизненный прием минеральных и витаминных добавок. Это условие проведения операции. В первые 2-3 месяца после операции иногда профилактически назначаются противоязвенные препараты. Если имеется в виду необходимость лечения сахароснижающими препаратами, они могут понадобиться лишь в первые дни послеоперационного периода.

Практика соврать не даст

Насколько нова постановка данного вопроса в нашей стране? Как дело обстоит в мире?
Операции, о которых идет речь, применяются для лечения ожирения довольно широко во всем мире. Именно поэтому мы говорим об их доказанной эффективности при сахарном диабете II типа. Именно поэтому бариатрические хирурги — те, кто лечит ожирение хирургическим путем, широко обсуждают вопрос о применении данных операции при сахарном диабете II типа вне зависимости от степени избытка массы тела. За последние годы был представлен ряд публикаций, результаты которых действительно впечатляют. В России первая операция билиопанкреатического шунтирования, основной целью которой было лечение сахарного диабета 2 типа и одновременно гиперхолестеринемии, была выполнена автором этих строк в 1999 г., и ее результаты были опубликованы в стране и за рубежом. К сожалению, операции шунтирования желудка и билиопанкреатического шунтирования в нашей стране известны мало, но определенный опыт их применения уже есть в Центре эндохирургии и литотрипсии. Вполне вероятно, что именно хирургические методы лечения уже в ближайшее время обозначат новые перспективы лечения сахарного диабета II типа.

Сенсация: диабет можно вылечить с помощью операции

О методах хирургической коррекции сахарного диабета 2-го типа рассказывает президент Российского общества бариатрических хирургов, президент Европейской федерации хирургии ожирения и метаболических нарушений, избранный на период 2012–2014 гг., руководитель службы «Хирургия ожирения» ЗАО «ЦЭЛТ», доктор медицинских наук, профессор Юрий Яшков.

Новый стандарт

«AиФ»: – Юрий Иванович, в недавней публикации в нашей газете вы говорили о больших перспективах хирургии в лечении сахарного диабета 2-го типа. Изменилось ли что-то за это время?

Юрий Яшков: – Да, изменилось многое. Мы накопили достаточно большой собственный опыт применения бариатрических операций у больных сахарным диабетом 2-го типа, многие из которых практически избавились от этого тяжелого недуга с помощью хирургии. Ведь специальность «бариатрическая хирургия», в которой я работаю уже почти 20 лет, – это не только хирургия ожирения, но и метаболических (обменных) нарушений, которые и лежат в основе развития сахарного диабета 2-го типа. Хирургические методы коррекции этого недуга официально признаны и включены в стандарты лечения диабета всемирно известными авторитетными объединениями диабетологов.

«AиФ»: – Кого вы берете на операцию?

Ю. Я.: – Как и раньше, к нам обращаются в основном пациенты, у которых диабет 2-го типа сочетается с той или иной степенью ожирения. Но сейчас, по сравнению с прошлыми годами, стало больше лиц с менее выраженным ожирением. Ведь, для того чтобы развился диабет с его опасными для жизни осложнениями, совсем не обязательно весить 150–200 кг. Лицам, наследственно предрасположенным к диабету 2-го типа, нередко достаточно набрать 90–100 кг. И если при этом основная жировая масса будет сосредоточена в брюшной полости в виде округлого или, как его называют, «пивного» животика – это достаточное основание начать контролировать содержание глюкозы в крови. Когда диабет не удается корригировать диетой или медикаментозным путем, в этих случаях можно ставить вопрос о применении хирургических методов.

Невероятное? Очевидное!

«AиФ»: – От чего зависит выбор методики, с помощью которой вы избавляете больного сахарным диабетом от лишнего веса?

Ю. Я.: – Если это начальная стадия диабета или преддиабет (нарушение толерантности к глюкозе), ситуацию может улучшить любая операция, которая приведет к ограничению потребления пищи и снижению массы тела. Если же у пациента история диабета 2-го типа насчитывает уже много лет или если он постоянно и не всегда эффективно принимает сахароснижающие препараты и тем более – инсулин, наш выбор будет однозначно сделан в пользу более сложных методик. При этом вероятность устранения сахарного диабета 2-го типа прямо пропорциональна сложности операции. Так, после бандажирования желудка компенсации сахарного диабета 2-го типа достигают 56,7% больных, при гастропластике – 79,7%, при гастрошунтировании – 80,3%, при билиопанкреатическом шунтировании – 95,1%.

«AиФ»: – Есть ли вероятность после хирургического уменьшения объема желудка навсегда расстаться с сахароснижающими таблетками и инъекциями инсулина?

Ю. Я.: – Есть! И вполне реальная. Так, вероятность достижения устойчивой компенсации диабета без каких-либо сахароснижающих препаратов при вполне свободном питании приближается к 95–100% после билиопанкреатического шунтирования. У нас уже есть немало таких пациентов, и когда они, годами находившиеся на инъекциях инсулина и таблетках, приходят после операции к своим участковым врачам с полной компенсацией диабета, те просто не верят в происходящее! Но, к счастью, уже достаточно многие эндокринологи информированы о возможностях хирургии в данном вопросе и направляют к нам пациентов. Вместе с тем, скепсис среди врачей поликлинического звена в этом вопросе еще весьма распространен, потому что принято считать, что сахарный диабет 2-го типа вылечить нельзя.

«AиФ»: – А каково мнение известных российских эндокринологов по этому вопросу?

Ю. Я.: – Я хорошо помню события десятилетней давности, когда само озвучивание идеи о возможности хирургической коррекции сахарного диабета 2-го типа вызывало негативную реакцию со стороны весьма почитаемых в стране эндокринологов. В свое время это же проходили и наши американские коллеги – бариатрические хирурги.

За последние годы ситуация изменилась: вопрос о возможности эффективной хирургической коррекции сахарного диабета 2-го типа сейчас широко обсуждается на самых престижных всемирных форумах специалистов-хирургов и эндокринологов, на страницах специализированных научных журналов, в прессе. А Американская диабетическая ассоциация в 2009 году включила бариатрические операции в стандарты лечения сахарного диабета 2-го типа. Вправе ли после этого наши лидеры-эндокринологи и диабетологи быть в стороне от этого процесса? Конечно, важно изучать, почему больным диабетом помогают такие операции, какие механизмы развития этого заболевания разрушает скальпель хирурга, и как можно действительно эффективно помочь миллионам наших соотечественников, страдающих сахарным диабетом 2-го типа. Здесь работы всем хватит. Надолго.

Разумный предел

«AиФ»: – А всем ли больным сахарным диабетом 2-го типа может помочь хирургия?

Ю. Я.: – К сожалению, нет. Нельзя помочь тем, у кого диабет уже привел к необратимым последствиям в виде тяжелого инфаркта миокарда, распространенного инсульта, почечной недостаточности, потере зрения и конечностей.

Пока еще нельзя помочь многим из тех, кто не имеет средств на весьма дорогостоящие операции хирургического лечения ожирения и не сможет получить квот от государства на их проведение. Мы не сможем также помочь тем диабетикам (а их немало), для которых культ еды, а по существу – пищевая наркомания, преобладает над другими жизненными приоритетами. Ну и в редких ситуациях, когда вследствие гибели бета-клеток поджелудочная железа становится не в состоянии вырабатывать инсулин, скорее всего, указанные операции не обеспечат 100%-ного и пожизненного эффекта.

«AиФ»: – В нашей беседе мы все время говорим о сахарном диабете 2-го типа. А можно ли с помощью бариатрической хирургии как-то повлиять на течение диабета 1-го типа?

Ю. Я.: – При сахарном диабете 1-го типа гибель бета-клеток поджелудочной железы начинается, как правило, уже в молодом возрасте, и поэтому пациентам необходимы препараты инсулина, а его не всегда легко дозировать. При передозировке инсулина у пациентов возникает желание больше есть, и нередко они также начинают набирать вес. Вот тут-то мы и можем рассчитывать, например, на установку внутрижелудочного баллона или бандажирование желудка. Хотя надо понимать, что полностью отменить инсулин при сахарном диабете 1-го типа не удастся. Шунтирующие операции, о которых мы говорили применительно к диабету 2-го типа, при диабете 1-го типа неприемлемы.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector