15 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Сдать анализ на антитела к скелетным мышцам

Антитела к скелетным мышцам

Уважаемые пациенты! Каталог анализов в настоящее время находится в стадии наполнения информацией и содержит в себе далеко не все выполняемые нашим центром исследования. Филиалами Центра эндокринологии проводится более 700 видов лабораторных анализов. С их полным списком Вы можете ознакомиться здесь.

Пожалуйста, уточняйте информацию о стоимости услуг и подготовке к анализам по телефонам (812) 344-0-344, +7 953 360 96 11. При сдаче анализов крови, пожалуйста, учитывайте стоимость забора биоматериала.

Готово к оформлению: 0 анализов

  • Код исследования: 4526
  • Время выполнения: 6-7 дней (кроме субботы, воскресенья)
  • Стоимость анализа 1 410 руб.

Анализ на наличие антител к скелетным мышцам представляет собой серологическое исследование для обнаружения паранеопластической миастении.

Миастения представляет собой неврологическое заболевание аутоиммунной природы, которое обусловливается своеобразной иммунной блокадой проведения в нервно-мышечных синапсах; проявляется быстрой утомляемостью, мышечной слабостью. У порядка 20-40% лиц, страдающих миастенией, обнаруживается гиперплазия тимуса, приблизительно у 5-10% при так называемой генерализованной миастении определяется новообразование тимуса — тимома. Сочетание миастении и тимомы является основанием для установления диагноза паранеопластической миастении.

Характерным лабораторным маркером применительно к паранеопластической тимоме являются вырабатываемые антитела в отношении скелетных мышц, главными антигенами которых служат сократительные белки, поверхностные рецепторы поперечно-полосатой мышечной ткани (опухолевые клетки тимомы экспрессируют схожие антигены). Антитела в отношении скелетных мышц способны связываться с многочисленными белками, среди которых актин, миозин, актинин, титин (коннектин), и также рианодиновый рецептор, который представляет кальциевый канал так называемого саркоплазматического ретикулума.

Антитела в отношении скелетных мышц регистрируются примерно у 30-40% пациентов, страдающих классической генерализованной миастенией; в случае наличия паранеопластической миастении и при тимоме они обнаруживаются приблизительно у 70-90% больных. В пожилом возрасте выявляемость антител в отношении скелетных мышц при отсутствии патологии может достигать 10%, специфичность исследования в этом возрасте понижается. По этой причине для выявления паранеопластической миастении наиболее информативным является обследование сравнительно молодых пациентов (до 40 лет), имеющих проявления миастении. Удаление новообразования обычно ведет к регрессу неврологических проявлений и понижению титров аутоантител.

Специальная подготовка не проводится. Взятие крови рекомендуется спустя не менее 4 часов после еды.

Приведены лишь некоторые процессы, состояния и заболевания, при которых целесообразно назначение данного анализа.

Исследование на антитела к скелетным мышцам может проводиться для обнаружения и диагностического разграничения миастении; с целью исключение паранеопластического происхождения миастении у лиц младше 40 лет; для мониторинга патологии на фоне удаления опухоли.

Ниже приведены лишь некоторые возможные процессы, состояния и заболевания, при которых обнаруживаются антитела к скелетным мышцам. Следует помнить, что результат исследования может не всегда являться достаточно специфичным и достаточным критерием для формирования заключения. Представленная информация никоим образом не служит целям самодиагностики и самолечения. Окончательный диагноз устанавливается только врачом при сочетании полученных данных с результатами других методов исследования.

Возможные причины положительного результата: генерализованная миастения; имеет место паранеопластическая миастения у пациента с тимомой; наличие неспецифичных антител (более часто в пожилом возрасте).

Возможные причины отрицательного результата: норма или же классическая миастения; эффективное лечение с низким риском повторного возникновения заболевания.

Антитела к скелетным мышцам

Выявление в сыворотке крови аутоантител к белкам скелетных (поперечно-полосатых) мышц, используемое для диагностики и прогноза миастении и сочетанной патологии тимуса.

Синонимы русские

Антитела к поперечно-полосатым мышцам.

Синонимы английские

Anti-Skeletal Muscle Antibodies; Anti-Striated Antibody; Striational Antibodies; Striated Muscle Antibodies; Anti-SM.

Метод исследования

Непрямая реакция иммунофлюоресценции.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Не курить в течение 30 минут до сдачи крови.

Общая информация об исследовании

Антитела к скелетным мышцам – гетерогенная группа аутоантител, взаимодействующих с белками скелетных (поперечно-полосатых) мышц. Они служат чувствительным клинико-лабораторным маркером тимомы у пациентов с миастенией, а также миастении с поздним началом. Антигенами для этой группы антител являются актин, миозин, рианодиновый рецептор, коннектин (титин).

Миастения – это аутоиммунное заболевание, при котором вырабатываются аутоантитела к компонентам нервно-мышечного соединения. При разнообразных иммунологических нарушениях при миастении синтезируются антитела к рецептору ацетилхолина, мышечно-специфической киназе и скелетным мышцам. Антитела к скелетным мышцам удается обнаружить в 30 % случаев миастении. Как правило, они выявляются у пациентов с положительным результатом теста на антитела к рецептору ацетилхолина.

Высокая чувствительность исследования означает, что отрицательный результат теста позволяет исключить наличие тимомы, в то время как чувствительность исследования с помощью компьютерной томографии (КТ) в отношении тимомы составляет около 73 %. У большинства пациентов с положительным результатом анализа на антитела к скелетным мышцам из возрастной группы 20-50 лет впоследствии удается обнаружить тимому. Специфичность теста несколько ниже (50 %) в группе пациентов старше 50 лет. В этой возрастной группе положительный результат исследования также наблюдается у пациентов с атрофией или гиперплазией тимуса. Для сравнения: специфичность исследования с помощью КТ в отношении тимомы составляет около 49%. Для максимально точной диагностики рекомендуется сочетание радиологического исследования и определения концентрации антител к скелетным мышцам.

Обнаружение антител к скелетным мышцам связано с более тяжелым течением миастении. Поэтому такое исследование может быть использовано для прогноза заболевания, в отличие от анализа на антитела к рецептору ацетилхолина.

Читать еще:  Анализ на сахарный диабет на голодный желудок или нет

Антитела к скелетным мышцам также могут быть обнаружены у пациентов с некоторыми другими аутоиммунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, аутоиммунные заболевания печени. Таким образом, наличие антител к скелетным мышцам не является строго специфичным признаком ни для миастении, ни для тимомы.

Миастения может сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями, в первую очередь патологией щитовидной железы. По этой причине при положительном результате исследования и подтверждении диагноза «миастения» проводят дополнительные лабораторные тесты для исключения сопутствующей патологии.

Для чего используется исследование?

  • Для диагностики и прогноза миастении.
  • Для диагностики тимомы у пациентов с миастенией в возрастной группе 20-50 лет.

Когда назначается исследование?

  • При симптомах миастении: преходящих диплопии, асимметричном птозе, дизартрии, дисфагии, мышечной слабости верхних и нижних конечностей.

Что означают результаты?

Референсные значения: 0 — 20.

  • миастения;
  • тимома;
  • гиперплазия тимуса;
  • аутоиммунные заболевания печени;
  • системная красная волчанка;
  • ревматоидный артрит.
  • отсутствие миастении;
  • отсутствие тимомы;
  • неправильное взятие крови на исследование.

Что может влиять на результат?

Антитела к скелетным мышцам более характерны для пациентов с поздним началом миастении (в возрасте старше 50 лет).

Важные замечания

  • Результат исследования следует интерпретировать с учетом результатов дополнительных клинических, лабораторных и инструментальных исследований.
  • положительный результат анализа у пациента с миастенией не всегда указывает на наличие тимомы.

Также рекомендуется

  • Калий в сыворотке
  • Кальций ионизированный
  • Креатинкиназа общая
  • Диагностикаполимиозита (антитела к антигенам Мi-2, Ku, Pm-Scl, антисинтетазные антитела (Jo-1, PL-7, PL-12)
  • Скрининг болезней соединительной ткани

Кто назначает исследование?

Невролог, ревматолог, врач общей практики.

Литература

  1. Romi F, Skeie GO, Gilhus NE, Aarli JA. Striational antibodies in myasthenia gravis: reactivity and possible clinical significance. Arch Neurol. 2005 Mar;62(3):442-6.
  2. Yamamoto AM, Gajdos P, Eymard B, Tranchant C, Warter JM, Gomez L, Bourquin C, Bach JF, Garchon HJ. Anti-titin antibodies in myasthenia gravis: tight association with thymoma and heterogeneity of nonthymoma patients. Arch Neurol. 2001 Jun;58(6):885-90.
  3. Fauci et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine/A. Fauci, D. Kasper, D. Longo, E. Braunwald, S. Hauser, J. L. Jameson, J. Loscalzo; 17 ed. — The McGraw-Hill Companies, 2008.
  4. Lavini C. Thymus Gland Pathology: Clinical, Diagnostic and Therapeutic Features / C. Lavini, C.A. Moran, U. Morandi, R. Schoenhuber. — Springer, 2008.
Подписка на новости

Оставьте ваш E-mail и получайте новости, а также эксклюзивные предложения от лаборатории KDLmed

Антитела к скелетным мышцам

Уважаемые пациенты! Каталог анализов в настоящее время находится в стадии наполнения информацией и содержит в себе далеко не все выполняемые нашим центром исследования. Филиалами Центра эндокринологии проводится более 700 видов лабораторных анализов. С их полным списком Вы можете ознакомиться здесь.

Пожалуйста, уточняйте информацию о стоимости услуг и подготовке к анализам по телефонам (812) 344-0-344, +7 953 360 96 11. При сдаче анализов крови, пожалуйста, учитывайте стоимость забора биоматериала.

Готово к оформлению: 0 анализов

  • Код исследования: 4526
  • Время выполнения: 6-7 дней (кроме субботы, воскресенья)
  • Стоимость анализа 1 410 руб.

Анализ на наличие антител к скелетным мышцам представляет собой серологическое исследование для обнаружения паранеопластической миастении.

Миастения представляет собой неврологическое заболевание аутоиммунной природы, которое обусловливается своеобразной иммунной блокадой проведения в нервно-мышечных синапсах; проявляется быстрой утомляемостью, мышечной слабостью. У порядка 20-40% лиц, страдающих миастенией, обнаруживается гиперплазия тимуса, приблизительно у 5-10% при так называемой генерализованной миастении определяется новообразование тимуса — тимома. Сочетание миастении и тимомы является основанием для установления диагноза паранеопластической миастении.

Характерным лабораторным маркером применительно к паранеопластической тимоме являются вырабатываемые антитела в отношении скелетных мышц, главными антигенами которых служат сократительные белки, поверхностные рецепторы поперечно-полосатой мышечной ткани (опухолевые клетки тимомы экспрессируют схожие антигены). Антитела в отношении скелетных мышц способны связываться с многочисленными белками, среди которых актин, миозин, актинин, титин (коннектин), и также рианодиновый рецептор, который представляет кальциевый канал так называемого саркоплазматического ретикулума.

Антитела в отношении скелетных мышц регистрируются примерно у 30-40% пациентов, страдающих классической генерализованной миастенией; в случае наличия паранеопластической миастении и при тимоме они обнаруживаются приблизительно у 70-90% больных. В пожилом возрасте выявляемость антител в отношении скелетных мышц при отсутствии патологии может достигать 10%, специфичность исследования в этом возрасте понижается. По этой причине для выявления паранеопластической миастении наиболее информативным является обследование сравнительно молодых пациентов (до 40 лет), имеющих проявления миастении. Удаление новообразования обычно ведет к регрессу неврологических проявлений и понижению титров аутоантител.

Специальная подготовка не проводится. Взятие крови рекомендуется спустя не менее 4 часов после еды.

Приведены лишь некоторые процессы, состояния и заболевания, при которых целесообразно назначение данного анализа.

Исследование на антитела к скелетным мышцам может проводиться для обнаружения и диагностического разграничения миастении; с целью исключение паранеопластического происхождения миастении у лиц младше 40 лет; для мониторинга патологии на фоне удаления опухоли.

Ниже приведены лишь некоторые возможные процессы, состояния и заболевания, при которых обнаруживаются антитела к скелетным мышцам. Следует помнить, что результат исследования может не всегда являться достаточно специфичным и достаточным критерием для формирования заключения. Представленная информация никоим образом не служит целям самодиагностики и самолечения. Окончательный диагноз устанавливается только врачом при сочетании полученных данных с результатами других методов исследования.

Читать еще:  Сдать анализ на аллерген f55 просо ige

Возможные причины положительного результата: генерализованная миастения; имеет место паранеопластическая миастения у пациента с тимомой; наличие неспецифичных антител (более часто в пожилом возрасте).

Возможные причины отрицательного результата: норма или же классическая миастения; эффективное лечение с низким риском повторного возникновения заболевания.

О чем расскажет анализ на антитела

Иммунитет человека — сложная система. Антитела являются ее важным звеном. Они распознают вирусы, бактерии и другие чужеродные агенты. Именно антитела подают сигнал иммунным клеткам: «Атаковать нарушителя!» Анализ на антитела позволяет определить общий уровень иммунитета, диагностировать инфекции, выявить нарушения в работе иммунной системы.

Антитела как показатель состояния иммунной системы

Антитела (или иммуноглобулины) — это особые белковые молекулы. Их производят В-лимфоциты (плазматические клетки). Иммуноглобулины могут как свободно находиться в крови, так и прикрепляться к поверхности «дефектных» клеток.

Распознав чужеродную субстанцию — антиген, антитело прикрепляется к ней с помощью так называемого белкового хвостика. Последний служит своеобразным сигнальным флажком для специализированных иммунных клеток, которые нейтрализуют «нарушителей».

В организме человека присутствует пять классов иммуноглобулинов: IgA, IgD, IgG, IgE, IgM. Они отличаются по массе, по составу, и, что самое главное, по свойствам.

IgE и IgD содержатся в сыворотке крови в малом количестве и не имеют диагностической ценности. Наиболее значимыми для анализа состояния иммунной системы и постановки диагноза являются IgM, IgA и IgG.

IgM — первый иммуноглобулин, который начинает вырабатывать организм в ответ на инфекцию. Он обладает высокой активностью, стимулирует различные звенья иммунитета. Составляет 10% от всех фракций иммуноглобулинов.

Примерно через пять суток после попадания антигена в организм начинает вырабатываться IgG (70–75% от всех иммуноглобулинов). Он обеспечивает основной иммунный ответ. Более половины всех выделяемых во время болезни иммуноглобулинов относятся именно к этому классу.

IgA в основном локализуется в слизистых оболочках дыхательных путей, желудка, кишечника и мочеполовой системы. То есть там, где болезнетворные микроорганизмы чаще всего проникают в наш организм. Этот класс иммуноглобулинов как бы связывает чужеродные вещества и не дает им прикрепиться к поверхности слизистых оболочек. Доля IgA 15–20% от всего числа присутствующих в организме иммуноглобулинов.

Когда может быть назначен анализ крови на антитела

Концентрация антител к определенной инфекции помогает поставить диагноз, определить уровень иммунитета после вакцинации, выявить скрытые заболевания. Чаще всего анализы на антитела назначают при подозрении на такие заболевания (или для контроля их лечения), как:

  • корь;
  • гепатит;
  • ветрянка (ветряная оспа);
  • краснуха;
  • гельминтоз;
  • хеликобактер пилори;
  • лямблиоз;
  • вирус Эпштейна — Барр;
  • полиомиелит;
  • герпес.

Анализ на иммуноглобулины определенного класса могут также назначить также при:

  • сепсисе;
  • ревматоидном артрите;
  • циррозе печени;
  • онкологии;
  • хронических гнойных отитах, менингитах, пневмониях, синуситах;
  • нарушении работы иммунной системы;
  • миеломной болезни;
  • ВИЧ-инфекции.

Исследование актуально и для выявления аутоиммунных заболеваний. Такие иммуноглобулины присоединяются к клеткам кожи, почек, печени, сосудов и помечают их для собственной иммунной системы как «опасные».

При выявлении причин бесплодия могут назначить анализ на антитела к ХГЧ или на антиспермальные антитела. При беременности проводится исследование на антитела к резус-фактору.

Подготовка к исследованию и процедура сдачи крови

Анализы на антитела к вирусам и другим инфекционным агентам проводятся исключительно по назначению врача.

Кровь на анализы на антитела сдается натощак. Забор биоматериала осуществляется из вены. Перед проведением исследования пациенту желательно избегать эмоциональных перегрузок, не заниматься тяжелой физической работой, не посещать спортзал и не принимать алкоголь.

Суть исследования

Определение уровня иммуноглобулинов проводится с помощью иммунофлюоресцентного анализа, или ИФА. На поверхность специальной планшетки помещают небольшое количество сыворотки крови и очищенного антигена. Антиген и антитело одного вида подходят друг к другу «как ключ к замку» и образуют особый иммунный комплекс. После этого добавляют вещество, которое окрашивает иммунный комплекс. По интенсивности окраски определяют концентрацию иммуноглобулинов в сыворотке крови.

Метод ИФА чувствителен даже к небольшому количеству иммуноглобулинов и обладает высокой специфичностью. Это значит, что результаты исследования будут достоверными и точными.

Обычно исследование занимает 1–2 рабочих дня. Некоторые лаборатории готовы выдать срочный результат уже через 2–3 часа, но стоимость будет примерно вдвое выше.

Расшифровка результатов анализа на антитела

Правильно интерпретировать результаты анализа на иммуноглобулины может только врач. Он учитывает не только показатели в бланке исследования, но и состояние пациента, симптомы заболевания или их отсутствие, данные других исследований.

Каждая лаборатория использует свои тест-системы, потому результаты анализов, проведенных в разных диагностических центрах, могут отличаться. Указанные в статье границы являются ориентировочными.

Нормы общего IgA для детей:

  • до 3 месяцев — от 0,01 до 0,34 г/л;
  • от 3 месяцев до 1 года – от 0,08 до 0,91 г/л;
  • от 1 года до 12 лет:
    • девочки: от 0,21 до 2,82 г/л;
    • мальчики: от 0,21 до 2,91 г/л;
  • 12–60 лет — от 0,65 до 4,21 г/л;
  • После 60 лет — от 0,69 до 5,17 г/л.
  • 12–60 лет — от 0,63 до 4,84 г/л;
  • после 60 лет — от 1,01 до 6,45 г/л.

Иммуноглобулин класса А повышается при хронических инфекциях, при муковисцидозе, при поражении печени. Также антитела этого типа могут активно вырабатываться при аутоиммунных болезнях. Снижение титра антител происходит при атопическом дерматите, некоторых заболеваниях крови и лимфатической системы. А также при нарушении синтеза белковых молекул и приеме некоторых лекарств.

Читать еще:  Сдать анализ на аллерген w8 одуванчик ige immunocap

Содержание IgM в сыворотке крови у новорожденных должно быть в пределах 0,06-0,21 г/л.

  • старше 3 месяцев и до 1 года:
    • девочки: от 0,17 до 1,50 г/л;
    • мальчики: от 0,17 до 1,43 г/л;
  • от 1 года до 12 лет:
    • девочки: от 0,47 до 2,40 г/л;
    • мальчики: от 0,41 до 1,83 г/л;

Для женщин: от 0,33 до 2,93 г/л.

Для мужчин: от 0,22 до 2,40 г/л.

IgM повышается при остром воспалении, пневмонии, синуситах, бронхите, болезнях кишечника и желудка. Выход концентрации за верхнюю границу нормы может говорить о поражении печени, паразитарных заболеваниях, а также о миеломной болезни. Понижение уровня IgM наблюдается при нарушениях синтеза белка или поражениях иммунной системы. Это может происходить после удаления селезенки, при большой потере белка, при лечении цитостатиками и другими препаратами, которые подавляют иммунитет, при лимфоме, а также при некоторых врожденных состояниях.

В отличие от предыдущих иммуноглобулинов, уровень IgG отличается у мужчин и женщин с самого рождения.

У представительниц женского пола его нормы составляют:

  • до 1 месяца — от 3,91 до 17,37 г/л;
  • от 1 месяца до 1 года — от 2,03 до 9,34 г/л;
  • в 1–2 года — от 4,83 до 12,26 г/л;
  • старше 2 лет — от 5,52 до 16,31 г/л.

У сильной половины человечества:

  • до 1 месяца — от 3,97 до 17,65 г/л;
  • от 1 месяца до 1 года — от 2,05 до 9,48 г/л;
  • 1–2 года — от 4,75 до 12,10 г/л;
  • старше 2 лет — от 5,40 до 16,31 г/л.

IgG может повыситься при хронических инфекциях, при аутоиммунных заболеваниях, при паразитарных заболеваниях, саркоидозе, муковисцидозе, при поражении печени, миеломе и гранулематозе.

Понижение уровня IgG может наблюдаться при онкологии кроветворной и лимфатической системы, при мышечной дистрофии и некоторых других заболеваниях.

При ВИЧ-инфекции уровень IgG может быть как крайне высоким, так и крайне низким, в зависимости от стадии заболевания и состояния иммунной системы.

Резус-антитела

С антителами к резус-фактору все немного проще. В норме их не должно быть. Если антитела обнаружены, значит, произошла иммунизация во время предыдущей беременности или при переливании донорской крови.

Аутоантитела

Аутоантитела в норме также должны отсутствовать. Их наличие говорит о развитии аутоиммунных заболеваний.

Сколько стоит анализ на антитела

Существует огромное количество видов исследований на обнаружение антител. Например, комплексный анализ на TORCH-инфекции (токсоплазма, краснуха, цитомегаловирус, герпес), который необходимо сдавать при планировании беременности, будет стоить 2000–3000 рублей. Анализ на антитела к резус-фактору обойдется примерно в 450–600 рублей.

Анализ на антитела к определенным инфекциям стоит от 350 до 550 рублей. При этом стоит учитывать, что определение, например, IgG и IgM — это два разных исследования, каждое из которых нужно будет оплачивать отдельно.

Определение антиядерных (антинуклеарных) антител обойдется примерно в 500–750 рублей, антиспермальных — 700–1250 рублей, анализ на антитела к тиреоглобулину и тиреопероксидазе стоит примерно 400–550 рублей.

Нужно также заложить в расходы около 120–180 рублей за взятие крови.

Где можно сдать анализы на антитела

Анализ крови для определения уровня иммуноглобулинов проводят многие лаборатории. Но как выбрать ту, где его проведут одновременно быстро, качественно и недорого?

Выбирая лабораторию, обратите внимание на перечень анализов. Чем больше этот список, тем более широкими возможностями для диагностики обладает лаборатория.

Еще один фактор — время, через которое вам обещают результат. Большинство лабораторий отводят на это исследование 2–3 дня, некоторые предоставляют услуги срочного анализа — 1 день.

При заборе крови обратите внимание на процедурный кабинет, его оснащение, используемые расходные материалы. Все должно быть стерильным: обычно прямо при вас медсестра протирает стол, подушечку и т.д. дезинфицирующим средством. Это гарантия вашей безопасности.

Еще один фактор — удобство. Не стоит ехать через весь город, чтобы сдать анализ на антитела на 20–30 рублей дешевле. За время дороги вы можете испытать физические или эмоциональные перегрузки, из-за которых результаты будут искажены.

Итак, выбирайте лабораторию или медицинский центр с современным медицинским оснащением, широким перечнем анализов, находящийся недалеко от вашего дома либо по пути на работу или учебу. Если эта лаборатория работает много лет и успела набрать определенный авторитет среди врачей и пациентов — это дополнительный плюс.

Анализ крови на выявление антител — высокоточный и информативный метод исследования. Его используют как для уточнения диагноза при определенных инфекциях, так и для определения общего состояния иммунной системы или выявления некоторых соматических заболеваний. Но интерпретировать результаты анализа должен врач с учетом всех клинических данных, возраста, пола и состояния пациента.

Под­го­тов­ка к ана­ли­зу на ан­ти­те­ла не от­ли­ча­ет­ся слож­ностью, но все же не­ко­то­рые пра­ви­ла со­блю­дать сто­ит: во-пер­вых, ис­клю­чи­те фи­зи­чес­кие на­груз­ки, в том чис­ле и фи­зио­те­ра­пию, за па­ру дней до ис­сле­до­ва­ния, во-вто­рых, воз­дер­жи­тесь от жир­ной, со­ле­ной и ост­рой пи­щи, ал­ко­го­ля и ко­фе. Если вы при­ни­ма­е­те ка­кие-ли­бо пре­па­ра­ты или не­дав­но пе­ре­нес­ли ка­кое-ли­бо за­бо­ле­ва­ние — со­об­щи­те об этом вра­чу.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector